Udvikling af trykhæmothorax efter seponering af pleuralt beliggende grisehalekateter

Hos patienter med betydende pleural effusion ofte i kombination med respirationsinsufficiens er det en almindelig procedure at drænere effusionen med et såkaldt grisehalekateter (PTK). På intensivafdelinger i Danmark anlægges dette kateter oftest UL-vejledt, og proceduren anses for at have en lav rate af alvorlige komplikationer [1, 2].

De hyppigste af de alvorlige komplikationer ved brug af et PTK er pneumothorax samt blødning, og ved længere tids brug ses også infektion. Ved denne invasive procedure er man typisk primært opmærksom på komplikationer, der opstår i forbindelse med anlæggelsen.

SYGEHISTORIE

En 68-årig kvinde blev overflyttet fra et andet sygehus til videre respiratoraftrapning efter en forsørget intrakranial blødning. Respiratorudtrapningen havde været besværliggjort af, at hun havde haft udpræget tendens til dannelsen af bilateral pleuraeffusion, som tidligere i forløbet havde været dræneret med PTK flere gange uden komplikationer.

Da patienten ankom til vores afdeling, var der atter betydende pleuraeffusion, og der var indikation for fornyet anlæggelse af PTK. Koagulationsstatus
før anlæggelsen var normal (trombocytniveau 281 × 10⁹/l, international normaliseret ratio: 1,0), og patienten fik heller ikke trombocythæmmere. Der blev UL-vejledt anlagt et 7 Ch PTK af den vagthavende radiolog, og kateteret var umiddelbart velfungerende med udtømning af strågul væske. Dagen efter seponeredes PTK uden anmærkninger. Omkring en time efter seponeringen blev patienten pludselig hæmodynamisk og respiratorisk ustabil og klagede over smerter i den side af thorax, hvorfra PTK var blevet seponeret. Ved stetoskopi blev der på samme side fundet nedsat respirationslyd. Røntgenoptagelse af thorax viste ingen pneumothorax, men der var en større mængder nytilkommen væske i thoraxhulen, og der var mistanke om hæmothorax. Der blev påbegyndt behandling med blodkomponenter og tranexamsyre. Trods dette blev patienten tiltagende hæmodynamisk og respiratorisk ustabil med tiltagende laktatacidose. En fornyet røntgenoptagelse af thorax efter yderligere en time (Figur 1) viste tiltagende sløring på højre side og nu med mediastinal overskydning som udtryk for trykhæmothorax. På vital indikation blev der anlagt et højresidigt pleuradræn 24 Ch. Ved anlæggelsen var der tydeligt overtryk i pleurahulen, og drænet fungerede umiddelbart med udløb af stærk blodig væske. Patientens hæmodynamiske tilstand rettede sig, og hun blev akut overflyttet til et andet sygehus mhp. thoraxkirurgisk intervention. Efter tre ugers yderligere intensivophold blev hun overført til et rehabiliteringscenter og blev siden udskrevet til eget hjem.

DISKUSSION

Behandling af en pleural effusion med et UL-vejledt PTK er hyppigt anvendt og anses for at være en sikker procedure med risiko for få alvorlige komplikationer [3], selv hos patienter med påvirket koagulation [4]. I litteraturen er det ikke nærmere beskrevet, om komplikationerne forekommer i forbindelse med anlæggelse eller ved seponering. I en retrospektiv opgørelse af anlæggelse af 771 UL-vejledte PTK fandt man 20 tilfælde af pneumothorax. Alle tilfælde var selvlimiterende [5]. I en anden retrospektiv opgørelse af 133 UL-vejledte PTK på en intensivafdeling beskrev man ingen pneumothorax, men fire patienter fik empyem, tre fik subkutant hæmatom, og en fik hæmothorax (ikke nærmere beskrevet) [3]. Selv hos patienter med påvirket koagulationsstatus er der kun fundet få blødningskomplikationer, når anlæggelsen af PTK er
foretaget UL-vejledt. I et retrospektivt studie med patienter, der trods påvirket koagulationsstatus (international normaliseret ratio > 1,6 og/eller trombocytniveau < 50 × 10⁹/l) fik anlagt UL-vejledt PTK, fandt man efter anlæggelse af 1.009 dræn kun fire tilfælde med transfusionskrævende blødninger, heraf to tilfælde af trykhæmothorax, der begge nødvendiggjorde akut intervention [4]. I sygehistorien beskrives udvikling af trykhæmothorax efter seponering af et PTK hos en patient med normal koagulationsstatus. Det kan med rette diskuteres, om patienten skulle have haft anlagt et aflastende pleuradræn tidligere, f.eks. da hun pludselig blev respiratorisk og cirkulatorisk ustabil. Årsagen til, at det ikke blev gjort, var usikkerhed om diagnosen hos den vagthavende læge, hvilket igen understreger behovet for øget fokus på, at potentielt livstruende komplikationer også kan opstå efter seponering af et PTK.

Korrespondance: Hanna Siegel, Anæstesiologisk Afdeling Y, Glostrup hospital, Nordre Ringvej 57, 2600 Glostrup. E-mail: Hanna@siegel.dk

Antaget: 27. marts 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. juli 2014

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelse: Karsten Skovgaard Olsen takkes for gennemlæsning af manuskriptet