Udvikling og udfordringer i fertilitetsbehandling i Danmark

Den første fødsel af et barn efter in vitro-fertilisering (IVF) markerede begyndelsen til en ny æra for behandling af ufrivillig barnløshed [1]. I en dansk lærebog for gynækologi fra 1982 anføres om IVF, at »Alene det meget store forbrug af ressourcer taler for, at metoden næppe vil vinde større anvendelse ...« [2]. Som det fremgår af nedenstående, udførtes der i Danmark i perioden 1997-2010 160.733 behandlinger, så denne forudsigelse holdt ikke.

IVF-teknikken har givet en stigende forståelse for de reproduktionsbiologiske processer, og IVF er ikke blot et behandlingstilbud, men bidrager også med nye informationer om det enkelte pars reproduktionsbiologiske kapacitet, f.eks. ovariereserven og sædcellernes fertiliseringsevne. Assisteret reproduktions-teknologi (ART) (som omfatter IVF og afledte teknikker såsom mikroinsemination, oocytdonation og præimplantationsdiagnostik) integrerer således terapi og diagnostik. Hertil kommer, at ART har muliggjort indførelse af præimplantationsdiagnostik som et alternativ til prænatal diagnostik ved risiko for alvorlig arvelig sygdom [3]. Endelig har den viden og behandlingskapacitet, der er opbygget i forbindelse med IVF-behandling, medført en tilsvarende udvikling af andre behandlingsformer, herunder intrauterin insemination (IUI).

Der kan ikke altid påvises en konkret årsag til infertilitet ved den rutinemæssige udredning af den mandlige faktor, ovulationsfunktionen og tubapassagen, men grundlæggende skyldes ufrivillig barnløshed sygelige tilstande i reproduktionssystemet. Man kan derfor tvangfrit se fertilitetsbehandling som en samfundsopgave på linje med anden sygdomsbehandling. Sygdomsbegrebet må dog anvendes med forsigtighed netop inden for forplantningen. Svangerskabsforebyggelse, herunder sterilisation, provokerede aborter og hjælp under en normal fødsel, er jo offentlige tilbud til helt overvejende raske kvinder og mænd og uden direkte relation til sygdomsbegrebet.

En af de store udfordringer ved fertilitetsbehandling i dag er demografien. Kvindens alder ved første barns fødsel er stigende og er nu knap 30 år. Denne udvikling har en lang række reproduktive konsekvenser i form af stigende risiko for infertilitet, højere abortrisiko og ringere resultater efter assisteret befrugtning [4]. Infertile kvinder, der påbegynder fertilitetsbehandling, er i gennemsnit 33 år, men har haft ønske om graviditet lige så længe som de fertile kvinder. En anden udfordring har været at opretholde en høj graviditetsrate og samtidig minimere gener, risici og omkostninger ved behandlingen.

Hensigten med nærværende statusartikel er at give Ugeskrift for Lægers læserkreds et overblik over rammer, muligheder og potentiale for de teknologier, som i dag bidrager til knap 10% af en børneårgang i Danmark.

LOVGIVNING OG REGLER

Som vist i Tabel 1 er barnløshedsbehandling i Danmark reguleret af en lang række love, bekendtgørelser og forordninger. Desuden er der indgået særlige aftaler om og vedtaget regler for adgang til behandling på de offentlige sygehuse. Begrebet kunstig befrugtning defineredes i forbindelse med lovgivningsarbejdet og er en lidt uheldig dansk betegnelse, som omfatter både behandling med IUI og IVF. Internationalt betegnes IVF og afledte teknikker assisted reproductive technologies, et begreb, der ikke omfatter insemination.

Lov om kunstig befrugtning af juni 2006 og den tilhørende vejledning fastlægger regler for, hvem der kan modtage behandling, og hvordan den skal foregå. Behandlingen tilbydes i dag både enlige kvinder og par og må i Danmark ikke udføres, efter at kvinden er fyldt 46 år. Lovgivningen pålægger bl.a. de behandlende læger at være opmærksomme på kvindens/parrets omsorgsevne i forhold til det kommende barn. Ved tvivl kan statsforvaltningen inddrages og evt. afslå behandling. Folketinget har netop vedtaget en række lovændringer, der trådte i kraft pr. 1. oktober 2012. Loven muliggør både anonym og ikkeanonym æg- og sæddonation. Endvidere er lægelige og ikkelægelige behandlere sidestillet mhp. opfyldelse af lovgivningens krav.

I »vævsloven« beskrives rammerne for den laboratoriemæssige håndtering af æg, sæd og embryoner. Herudover stilles der krav om godkendelse af behandlingsstederne, som alle har indberetningspligt.

På offentlige sygehuse kan der kun ydes hjælp med kunstig befrugtning til par, som ikke har fællesbørn, eller til enlige kvinder uden børn. Ifølge en gammel interamtslig aftale behandles der ikke, når kvinden er over 40 år [6]. Ligeledes tilbydes der i offentligt regi kun tre ægoplægninger ved IVF-behandling.

Af de godt 31.000 behandlinger med »kunstig befrugtning«, der blev udført i Danmark i 2011, blev ca. 32% udført på offentlige klinikker, 47% på private og resten hos praktiserende speciallæger, på jordemoderklinikker og på gynækologiske afdelinger (ikkeoffentliggjorte data fra Dansk Fertilitetsselskab).

FERTILITETSBEHANDLINGENS BETYDNING FOR DE NATIONALE FØDSELSRATER OG PARRETS PROGNOSE

Danmark har i flere år været det land i Europa, hvor der udføres flest behandlinger med ART [7], og det land hvor den største procentdel af en fødselsårgang fødes, efter at moderen har fået behandling med ART.

På verdensplan er der er til dato født ca. 4 mio. børn efter IVF-behandling. I Tabel 2 ses antal og resultater af ART udført i Danmark i perioden 1997-2010. Aktiviteten og antallet af fødsler er fordoblet i perioden, mens fødselsraten pr. påbegyndt behandling med IVF eller intracytoplasmatisk sædcelleinjektion (ICSI) er stationær på omkring 20% på trods af, at der oplægges færre embryoner ved den enkelte behandling end tidligere, hvilket har reduceret antallet af flerfoldsgraviditeter fra 20% til omkring 15%. Det fordoblede antal behandlinger er næppe udtryk for, at hyppigheden af infertilitet stiger, men snarere en gradvist bedret tilgængelighed af behandling og bedre registrering.

Fødselsraterne er aldersafhængige. I 2010 var graviditetsraten pr. påbegyndt cyklus med IVF/ICSI således 27% hos kvinder < 40 år og 13% hos kvinder ≥ 40 år. Graviditetsraten efter oplægning af optøede embryoner var i 2010 på 17% pr. optøning. Hvis man adderer fødselschancen ved fryseoplægninger til fødselschancen efter en IVF/ICSI-cyklus, opnår man i gennemsnit en samlet fødselschance efter en enkelt hormonstimuleret cyklus på 27% (ikkeoffentliggjorte data fra Dansk Fertilitetsselskab). I en stor dansk kohorteundersøgelse med patienter, der var behandlet på offentlige fertilitetsklinikker, fandt man, at to ud af tre par får et barn efter det samlede behandlingsforløb [8].

Behandling med ægd onation har ikke noget væsentligt omfang i Danmark (Tabel 2), men er øget efter 2007, hvor lovgivningen tillod fertile raske kvinder at donere. Ved ægdonation opnåede 23% graviditet pr. donation i 2010.

Samtidig med udviklingen i behandlinger med reagensglasbefrugtninger er der sket en markant stigning i antallet af inseminationer, det være sig med homolog sæd (IUI-H) og donorsæd (IUI-D). I 2010 var antallet af registrerede behandlinger med IUI-H 11.900 og med IUI-D 9.553, altså en samlet aktivitet på 21.453 behandlinger med insemination. Disse tal er steget igennem det seneste årti overvejende på grund af bedre registrering.

I Dansk Fertilitetsselskab skønner man, at den samlede aktivitet med IVF/ICSI og insemination i 2010 resulterede i 6.275 levedygtige fostre. Da fødselstallet i Danmark gennem de seneste år har været under 65.000 bør pr. år, betyder det, at ca. 9% af de danske børn i dag kommer til verden efter en eller anden form for fertilitetsbehandling.

UDFORDRINGER VED IN VITRO-FERTILISERING/ INTRACYTOPLASMATISK SÆDCELLEINJEKTION

I de seneste ti år har hovedfokus inden for IVF/ICSI-behandling været at forbedre behandlingerne, bl.a. ved at optimere hormonstimulering, embryodyrkning og -nedfrysning samt give patienterne et mere skånsomt behandlingsforløb med minimeret risiko for at få overstimuleringssyndrom.

Ændrede stimuleringsprotokoller

Den normale fertile kvinde rekrutterer et konstant antal follikler via overvejende ukendte mekanismer. Antallet, der rekrutteres og når frem til præantralstadiet, er proportionalt med størrelsen af den pool af follikler, en given kvinde har til rådighed på et givet tidspunkt. En kvinde med stor ovariereserve kan stimuleres til at udvikle mange modne follikler, hvis hun får en tilstrækkelig dosis af follikelstimulerende hormon (FSH), mens en kvinde (oftest ældre) med lille ovariereserve kun vil kunne frembringe få modne follikler, uanset hvor stor FSH-dosis der gives. Ved måling af niveauet af serum-anti-Müllersk hormon (AMH) og antralfollikeltallet med ultralydskanning er det i dag muligt at bestemme kvindens ægreserve [9, 10], hvilket gør det muligt at individualisere hormondosis og stimuleringsprotokol. Der foreligger i dag gode observationelle undersøgelser [11, 12], hvor man har fundet den ideelle stimuleringsprotokol til kvinder med lavt, normalt og højt AMH-niveau.

Den hyppigst anvendte standardbehandling, er den såkaldt »lange nedregulering«, hvor behandling påbegyndes med gonadotropinfrisættende hormon (GnRH)-agonist (hyppigst som næsespray) i midtlutealfasen, og ca. to uger senere påbegyndes stimulering med FSH frem til udvikling af modne follikler (≥ 17 mm) ca. 12 dage senere. En nyere protokol er den såkaldt »korte« protokol, hvor man anvender en GnRH-antagonist, som direkte blokerer receptorerne i hypofysen og derfor kan indsættes sidst i stimuleringsperioden, hvor der er risiko for spontan ægløsning. Der synes ikke at være en sikker forskel på graviditetsrater efter behandling med de to modeller, og den korte protokol vinder tiltagende indpas, bl.a. fordi den er mere patientvenlig og halverer risikoen for overstimuleringssyndrom.

Behandlingsresultaterne aftager markant med kvindens alder. En af udfordringerne har her været at finde protokoller, der bedrer graviditetschancerne hos kvinder med en høj »reproduktiv alder«. Ved hormonstimulering af kvinder ≥ 35 år har man i flere subgruppeanalyser og senest et større studie peget på, at tillæg af hypofysehormonet luteiniserende hormon til FSH under stimulering kan øge andelen af embryoner, som implanteres [13].

Reduktion af overstimuleringsrisiko

En anden udfordring ved stimulering af ovarier med eksogene gonadotropiner er ovarielt hyperstimuleringssyndrom (OHSS), som er en potentielt livstruende tilstand med bl.a. ovarieforstørrelse, ascites, væske- og elektrolytbalanceforskydning, hæmokoncentrering, tromboserisiko samt respirationsbesvær på grund af ascites og hydrothorax. I en standard-IVF-population forekommer svær, indlæggelseskrævende OHSS med en incidens på 2%, mens moderat OHSS har en incidens på 5% [14]. Hos patienter med en meget stor follikelreserve som ved polycystisk ovarie-syndrom er incidensen af svær OHSS imidlertid væsentlig højere, nemlig ca. 15% [15]. Risikoen for OHSS kan i dag reduceres, dels ved at reducere gonadotropindosis, dels ved anvendelse af den korte protokol og endelig ved at anvende et nyere koncept til ovulationsinduktion med GnRH-agonist i stedet for hCG til induktion af ovulation. Gennem de senere år har især danske studier medvirket til udvikling af denne procedure, som synes at give uændret graviditetschance og samtidig stort set eliminerer risikoen for overstimuleringssyndrom [16-20].

Dyrkning og nedfrysning

På de fleste danske fertilitetsklinikker oplægger man fortsat embryoner efter to døgns dyrkning, hvor embryonet er på 4-celle-stadiet. En større Cochraneanalyse har dog vist, at der specielt hos kvinder med god ovariereserve, dvs. mange høstede oocytter, opnås signifikant højere graviditetsrater ved oplægning efter fem døgns dyrkning, dvs. til blastocyststadiet [21]. I de senere år er der udviklet nye frysemetoder med anvendelse af vitrifikation, som især synes at medføre markant øget overlevelse og implantation af blastocyster efter optøning [22, 23]. En øget anvendelse af blastocystdyrkning hos kvinder med mange æg kombineret med vitrifikation er gradvist ved at vinde indpas på danske fertilitetsklinikker.

UDVIKLINGSOMRÅDER

Efter en periode, hvor der er oplagt færre og færre embryoner, er der set en stagnation i graviditetsraterne pr. behandling, men det må formodes, at en række nye strategier vil kunne øge graviditetschancen ved IVF/ICSI-behandling.

Implantationschancen for et embryon fra en kvinde, der er i begyndelsen af 30'erne, er i dag ca. 30%. Der er evidens for, at andelen af aneuploide embryoner stiger med alderen, men selv hos unge kvinder er tæt ved halvdelen af embryonerne aneuploide [24]. Hos de kvinder, hvor der er flere embryoner at vælge imellem, vil nye biomarkører formentlig kunne hjælpe os til at udvælge det bedste embryon til oplægning i livmoderen. Embryonets genetiske konstitution vil kunne vurderes efter såkaldt whole genomic amplification ved hjælp af array -baseret analyse af biopserede pollegemer, blastomerer eller trofektoderm, som kan indeholde oplysninger om aneuploidi og genekspressionsmønster. Analyse med f.eks. massespektrometri eller nuclear magnetic resonance -skanning af protein- eller metabolitsammensætning af de medier, embryonerne er dyrket i, vil formentlig kunne belyse embryonets metabolisme og dermed øge identifikationen af embryoner med størst graviditetschance.

I dag udvælges embryoner på baggrund af morfologisk vurdering på faste tidspunkter. Dynamisk bedømmelse af embryonets udvikling ved hjælp af time-lapse forventes at kunne forbedre grundlaget for at udvælge det bedste embryon [25]. Herudover er udvikling af teknikker til identifikation af det receptive/ikkereceptive endometrium undervejs [26]. Nedfrysning af embryoner ved fund af et ikkereceptivt endometrium og senere oplægning i kvindens naturlige cyklus kan således meget vel blive fremtiden.

Summary

Fertility treatment in Denmark - development and challenges

Ugeskr Læger 2012;174(41):2439-2443

In Denmark, a total of 31,000 assis ted reproductive technology (ART) and intrauterine insemination treatments yearly results in the delivery of around 6,300 children, which represents 9% of the Danish birth cohort. The delivery rate following ART (in vitro fertilization/intracytoplasmatic sperm injection, frozen embryo replacement and oocyte donation) has been stable around 20% per cycle initiated during the last decade, despite the transfer of fewer embryos. The future challenges are the increasing age of women seeking fertility treatment, the development of biomarkers of embryonic implantation potential as well as the improvement of embryo culture, and embryo freezing techniques.

Hans Jakob Ingerslev, Fertilitetsklinikken, Aarhus Universitetshospital, 8200 Aarhus N. E-mail: jakob.ingerslev@skejby.rm.dk

ANTAGET: 10. august 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk