Udviklingsbistand på sundhedsområdet - et globalt perspektiv

Beskrivelser af sundhedstilstanden i udviklingslandene er ofte ganske nedslående. Men faktisk er der i løbet af de seneste årtier sket en klar forbedring af sundhedstilstanden i mange udviklingslande. Nogle af verdens fattigste udviklingslande som f.eks. Mozambique og Tanzania har de seneste 5-10 år opnået en betydelig reduktion i børnedødeligheden for børn under fem år. En veldokumenteret udvikling, der bygger på internationalt anerkendte studier gennemført med jævne mellemrum (3-5 år) i de enkelte udviklingslande gennem de seneste 20 år (Demographic and Health Surveys).

Sundhedstilstanden og sygdomsbyrden i udviklingslandene

I perioden 1960-1995 steg middellevetiden i de fattigste udviklingslande med 22 år, hvorimod middellevetiden i de industrialiserede lande i samme periode kun steg med otte år [1]. Men trods forbedringen er der stadig betydelige og stigende uligheder, både hvad angår sygdomsbyrden mellem de industrialiserede lande og udviklingslandene og i det enkelte udviklingsland. 99% af verdens børne- og mødredødelighed forekommer i udviklingslandene og er tæt korreleret til fattigdom [1]. Ifølge Danidas årsberetning for 2004 lever mere end 1 mia. mennesker for mindre end 1 US $ om dagen, heraf ca. 300 mio. i Afrika syd for Sahara. Det svarer til hen ved halvdelen af befolkningen [2].

Over de seneste ti år er den positive tendens fortsat i de fleste lavindkomstlande, mens det er gået stik modsat i landene i Afrika syd for Sahara, hvor der er en høj hiv/aids-sygdomsbyrde. I udviklingslandene med lav hiv/aids-sygdomsbyrde steg middellevetiden i perioden 1990-1999 med 3,3 år, hvorimod den faldt med 3,6 år over den samme periode i landene med høj hiv/aids-sygdomsbyrde [1]. I 2003 var der ifølge FN's samfinansierede aids-program, UNAIDS, 35 lande i verden med en hiv-forekomst på mere end 2% af den voksne befolkning i alderen 15-49 år, heraf var de 29 lande i Afrika syd for Sahara.

Den høje børnedødelighed i udviklingslandene skyldes hovedsageligt de samme tre sygdomme i dag som for tyve år siden, nemlig diare, lungebetændelse og malaria [3]. Det er sygdomme, som alle kan helbredes med gængse og billige sundhedsydelser, der ligger inden for rammerne af de fattige udviklingslandes sundhedsbudgetter, og det antages, at hen ved to tredjedele af de godt 10 mio. børn, der hvert år dør, inden de bliver fem år, kunne have været reddet, hvis gængse og billige sundhedsydelser var til rådighed [3].

Hvad gør udviklingslandene for at vende udviklingen?

I de seneste årtier har udviklingslandene været præget af en række reformbølger, der har haft til formål at sikre hele befolkningen adgang til basale forebyggende og behandlende sundhedsydelser. Den første reformbølge var inspireret af WHO's og Unicefs primære sundhedsplejestrategi (primary health care), der blev lanceret i 1978 i Alma Ater og byggede på erfaringer fra bl.a. Cuba, Kina, Sri Lanka og Tanzania [4]. Reformen påvirkede udviklingen af sundhedssektoren i langt de fleste udviklingslande i løbet af 1980'erne og 1990'erne, men med meget blandede resultater.

Den primære sundhedsplejestrategi fokuserede på basale sundhedsydelser for især de fattige leveret af paramedicinsk personale. Sundhedsreformerne i udviklingslandene i det seneste årti har derimod fokuseret mere på at levere en række effektive sundhedsydelser, der reducerer sygdomsbyrden, til hele befolkningen med inddragelse af alle niveauer af sundhedssystemet (det primære såvel som det sekundære og det tertiære sundhedssystem) [4]. Med de aktuelle reformer anerkendes det desuden, at nok er det den offentlige sektors ansvar at sikre befolkningen adgang til sundhedsydelser, men at det ikke nødvendigvis er den offentlige sektor, der skal levere alle ydelserne [4]. Problemerne med finansieringen af sundhedssektoren har stået i centrum for reformbestræbelserne i det seneste årti, og der er kommet en stigende erkendelse af, at brugerbetaling for primære sundhedsydelser forringer den fattige befolknings adgang til og forbrug af sundhedsydelser. Derfor arbejdes der i flere udviklingslande på at indføre forskellige former for nationale sygesikringssystemer. Målet er, at de, der har råd, betaler for ydelserne, hvorimod den fattige del af befolkningen skal sikres adgang til sundhedsydelser uden brugerbetaling [4].

Gode resultater i Tanzania

Tanzanias eksempel viser, at der ved en målrettet og velkoordineret indsats kan opnås markante forbedringer i sundhedstilstanden selv med begrænsede ekstraudgifter. Sundhedssektoren er som i andre fattige udviklingslande i Afrika syd for Sahara præget af dårligt fungerende sundhedssystemer, der lider under akut mangel på såvel finansielle som personalemæssige resurser. Sygdomsbyrden er præget af høje forekomster af malaria, hiv/aids, tuberkulose, underernæring og an-æmi, og den fattige del af befolkningen er fanget i en ond cirkel: Fattigdom gør dem udsatte for sygdomme, og de er ofte ude af stand til at betale for den rigtige behandling. Dermed forringer sygdommen deres muligheder for at øge indtægterne til bl.a. at dække familiens fremtidige udgifter til forebyggelse, behandling og lægemidler. Den onde cirkel er sluttet [5].

Den nuværende sundhedsreform i Tanzania blev igangsat i midten af 1990'erne med fokus på at styrke kommunernes kompetence og funktioner på sundhedsområdet. Desuden blev der lagt vægt på at få bedre overensstemmelse mellem resurseanvendelsen og den aktuelle sygdomsbyrde. Det skete bl.a. ved at styrke kommunernes kapacitet og kompetence til at planlægge og prioritere resurseanvendelsen på sundhedsområdet, ved målrettet efteruddannelse af personalet og ved at udvikle nye planlægningsværktøjer og finansiere effektive behandlingstilbud rettet mod de vigtigste sygdomme.

I 2004 begyndte de første positive resultater af reformen at vise sig i de kommuner, hvor de nye planlægningsværktøjer var udviklet og testet. Resultaterne var imponerende: Børnedødeligheden for børn under fem år var faldet med 40% i de fem år, der var gået efter introduktionen af de nye planlægningssystemer, og dødeligheden i aldersgruppen 15-60 år var faldet med 18% [5]. I 2005 kom de første landsdækkende resultater, og de bekræftede succesen: Spædbørnsdødeligheden for Tanzania som helhed var faldet med 32% og børnedødeligheden med 25%. Desuden var børnedødeligheden for børn under fem år faldet med 28% siden 2000 [6].

Den globale bistand på sundhedsområdet

Efter mange års stagnation i udviklingsbistanden fra de rige industrialiserede lande til de fattige udviklingslande kunne Organisationen for Økonomisk Samarbejde og Udvikling, OECD, for første gang for 2004 rapportere om en markant stigning [7]. På sundhedsområdet har den officielle udviklingsbistand fra OECD-landene ligget på omkring 3,5 mia. US$ om året i de seneste år. Men for de kommende år er der givet tilsagn om bistand til sundhedsområdet på henved 7,5 mia. US$ årligt [7]. Der kan således forventes en markant stigning i udviklingsbistanden til sundhedsområdet i de kommende år - hvis løfterne indfries.

Udviklingsbistanden på sundhedsområdet har i de seneste år været fokuseret på at støtte udviklingslandene med at nå en række international t fastlagte udviklingsmål, Millennium Development Goals (MDG)/2015-målene, hvoraf tre er relateret direkte til sundhed: mål 4: at nedbringe børnedødeligheden med to tredjedele, mål 5: at nedbringe dødeligheden blandt gravide og fødende kvinder med tre fjerdedele og mål 6: at stoppe spredningen af hiv/aids og andre smitsomme sygdomme.

Nye globale sundhedsfonde

Med udgangspunkt i 2015-målene på sundhedsområdet og i erkendelse af, at den globale sygdomsbyrde kan reduceres betydeligt gennem kendte og effektive sundhedsydelser, er der i de seneste år blevet etableret en række globale sundhedsfonde for at styrke indsatsen på disse områder. Den Globale Fond til bekæmpelse af Aids, TB og Malaria (GFATM) blev oprettet i januar 2002 med det formål at yde støtte til udviklingslandene til offentlige og private projekter, der sigter på at forebygge og behandle hiv/aids, tuberkulose og malaria. Fonden har ved udgangen af 2005 godkendt projekter for henved 4,4 mia. US$ i 128 lande og har ved udgangen af 2005 været med til at sikre, at henved 7,7 mio. insektmiddelbehandlede malarianet er til rådighed, at hen ved 1 mio. tuberkulosepatienter har modtaget medikamentel behandling, og at godt 400.000 aids-patienter har modtaget antiretorviralbehandling [8].

Den Globale Vaccine Alliance (GAVI) blev oprettet i 2000 med det formål at sikre alle børn i udviklingslandene adgang til rutinemæssige børnevaccinationer og nye vacciner mod alvorlige børnesygdomme. GAVI har ved udgangen af 2005 godkendt bevillinger på henved 1,6 mia. US$ til 75 udviklingslande, og de foreløbige beregninger viser, at støtten fra GAVI har været med til at forhindre 1,7 mio. dødsfald blandt børn i de seneste fem år [9].

Både GFATM og GAVI har gennem de seneste år erkendt, at det ikke er nok at finansiere nationale programmer rettet mod specifikke sygdomme for at opnå langsigtede bæredygtige resultater. De to udviklingsfonde har derfor åbnet op for støtte til at styrke modtagerlandenes sundhedssystemer med fokus på den primære sundhedstjeneste, sundhedspersonale og de logistiske systemer, der gør det muligt at levere basale sundhedsydelser selv i ofte uvejsomme områder i udviklingslandene.

Behov for bedre og mere effektiv udviklingsbistand

Der er gennem de seneste år opnået bred enighed blandt udviklingslandene, donorerne og de internationale organisationer om hovedpunkterne til en strategi for at støtte udviklingslandene i at nå 2015-målene på sundhedsområdet. Strategien forudsætter større sundhedsbudgetter og dermed øget bistand til sundhedsområdet, en bedre udnyttelse af de eksisterende bevillinger og af bistanden til sundhed, mere personale og en bedre mål- og resultatstyring af de enkelte modtagerlandes og donorers indsats [10]. Foruden de ovenstående prioriteringer vil den konkrete tilrettelæggelse af udviklingsbistanden på sundhedsområdet være afgørende for at sikre en fortsat positiv og bæredygtig udvikling af sundhedssektoren og sundhedstilstanden i de fattigste modtagerlande. I den sammenhæng er det vigtigt, at FN-organisationerne, udviklingsbankerne og donorlandene følger de principper for god udviklingsbistand, der blev fastsat i Paris i 2005 under ledelse af OECD (Paris Declaration), og at der sikres en mere balanceret finansiering af sundhedssektoren med øget vægt på en generel styrkelse af kapaciteten i modtagerlandenes sundhedssystemer.

Jørn Heldrup, Stenløkken 132, DK-3460 Birkerød.
E-mail: heldrupj@dadlnet.dk

Antaget: 9. april 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet