Uerkendt rygfraktur hos en niårig pige med normal CT

Traumatiske skader på nakkens hvirvler er sjældne hos børn, og bekræftes kun i 1% af de mistænkte tilfælde [1]. Skaderne opstår ved færdselsuheld, udspringsulykker og sport [2]. Børn kan ikke anatomisk og biomekanisk betragtes som små voksne [3], og anamnestisk er der også væsentlig forskel i evnen til at beskrive symptomerne. Dette bør haves in mente, når der foretages klinisk og radiologiske udredning af et barn.

Vi ønsker med denne kasuistik at henlede opmærksomheden på de udfordringer, der er forbundet med udredning og korrekt diagnosticering af cervikale skader hos pædiatriske patienter. Selv hos patienter med normale resultater af vanligt anvendt billeddiagnostiske modaliteter kan der være omfattende uerkendte skader.

SYGEHISTORIE

En niårig pige blev henvist til skadestuen fra egen læge, da hun havde smerter i nakken efter at have pådraget sig et hyperfleksionstraume ved at lande på nakken i forbindelse med hop på en trampolin ti dage tidligere. Smerterne var lokaliseret til den nedre cervikale columna og af uændret karakter. Hun havde oplevet akut opstået snurrende fornemmelse i venstre arm lige efter uheldet, hvilket dog var ophørt efter et døgn.

Hendes tilstand blev gennemgået i skadestuen med CT af columna cervicalis (Figur 1A), hvor der ikke blev påvist skader, og undersøgelsen blev beskrevet som visende normale forhold. Ved en klinisk undersøgelse var der ikke mistanke om fraktur.

Pga. de persisterende gener fandt man indikation for at foretage en supplerende MR-skanning. Ved denne påvistes fire kompressionsfrakturer i C7, Th1, Th2, Th3 med højsignalforandringer på short tau inversion recovery-sekvensen (Figur 1B + C) samt ligamentær skade mellem C7 og Th1 i ligamentum interspinosus.

Den sekundære kliniske gennemgang ved en ortopædkirurg i rygsektionen viste ikke neurologi. De erkendte skader blev behandlet med cervikotorakal brace i otte uger. Patienten fik foretaget en kontrol-CT efter 14 dage og en røntgenoptagelse otte uger efter den primære diagnostik. Ved afslutning af behandlingen var hun i klinisk velbefindende.

DISKUSSION

Sygehistorien illustrerer den diagnostiske udfordring, som frakturer i nakken udgør hos børn. Til støtte for beslutningen om at lave billeddiagnostik findes der til børn NEXUS retningslinjer, som er påvist at kunne reducere antallet af røntgenbilleder med omkring 20%, men stadig have en sensitivitet på 100% [1]. I studiet indgik dog kun meget få børn under ni år, og derfor er algoritmen mindre valid for denne aldersgruppe.

CT anvendes som de facto-standard til diagnostik af frakturer i columna cervicalis ved klinisk mistanke og relevant traume. Rationalet for anvendelse af CT er, at man med den kan visualisere knogler, og den er hurtig og lettilgængelig. Ved modaliteten anvendes dog ioniserende stråling, hvilket man gerne vil undgå, især hos yngre børn.

Med MR-skanning visualiserer man bløddelene og skader herpå samt blødning i knogler bedre end med CT, man bruger ikke ioniserende stråling, men den er mindre tilgængelig og mere tidskrævende, dertil kommer, at det er nødvendigt at bedøve mindre børn, da undersøgelsen er langvarig og larmende.

I en metaanalyse af traumepatienter med normale CT-billeder kunne man med supplerende MR-skanning påvise yderligere skader hos 12% af patienterne, oftest ligamentære skader. Den supplerende MR-skanning medførte en ændring i behandlingen hos 6% . Behandlingsændringen var for hovedparten (5%) et længere behandlingsforløb primært med halskrave. Hos 1% medførte den supplerende MR-skanning kirurgisk intervention.

Man bør således huske, at selv med normale CT-billeder kan MR-skanning bibringe yderligere vigtige informationer om skadens omfang og alvorlighed. Disse informationer vil i nogle tilfælde betyde en ændring af behandlingen. MR-skanninger er dog mere tids- og ressourcekrævede samt mindre tilgængelige end CT. Børn < 8 år kan ikke medvirke til undersøgelsen og vil skulle bedøves.

Modaliteten bør dog indtænkes som værktøj og mulighed i den diagnostiske udredning hos børn med relevante traumer og symptomer. Her bør det nævnes, at høje cervikale skader er hyppigere hos børn < 8 år end hos ældre børn, hvor skaderne mere ligner de voksnes [5].

Sygehistorien illustrerer, at MR-skanning af børn, hvor man har mistanke om skader i columna cervicalis, bidrager med vigtig og værdifuld information uden brug af ioniserende stråling. Vi vil henlede opmærksomheden på de styrker, som undersøgelsen har. Styrker der foreslås anvendt hos børn, hvor man skønner, at det bibringer yderligere klinisk betydende information.

Korrespondance Ronni Mikkelsen. E-mail: ronni.mikkelsen@dadlnet.dk

Antaget 18. juni 2021

Publiceret på Ugeskriftet.dk 23. august 2021

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Referencer Findes i artiklen på Ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V09200635