Uforklaret spontan blødning fra arteria uterina

Ruptur af arteria uterina er en sjælden, men kendt komplikation i forbindelse med graviditet, vaginal fødsel og kejsersnit. Her beskriver vi denne potentielt livsfarlige tilstand hos en ikkegravid patient med colitis ulcerosa og diskuterer de mulige årsager.

Sygehistorie

En 34-årig kvinde blev indlagt om aftenen med akut opståede diffuse mavesmerter, der var begyndt et døgn tidligere. På indlæggelsestidspunktet var smerterne mest udtalte under højre kurvatur, og patienten var afebril. Hun havde kvalme, men ingen opkastninger. Afføringsmønsteret og vandladningen var normale. På indlæggelsestidspunktet var patienten på tredjedagen i sin menstruation.

Patienten havde fået diagnosticeret colitis ulcerosa otte år tidligere. Der havde ikke været aktivitet i sygdommen gennem det seneste år, hvor behandlingen havde bestået af mesalazin og azathioprin. Tidligere var patienten gennem flere år blevet behandlet med mesalazin og prednisolon-klysma daglig.

Ved den primære undersøgelse var der ømhed ved palpation under højre kurvatur, ingen slipømhed eller palpable udfyldninger, og tarmlydene var normale (Figur 1 ).

Da patienten ved tidligere kontrol af sin colitis ulcerosa havde haft en hæmoglobinkoncentration på 8,0 mM, blev der bestilt en måling af hæmoglobin ved næste blodprøverunde. Da der var mistanke om kolelitiasis fastede patienten til en ultralydskanning af abdomen den følgende morgen. Kontrol af hæmoglobinkoncentrationen om morgenen viste 5,0 mM, og blodtrykket blev målt til 80/60, puls 100-110. Patienten havde nu diskret ømhed i nedre abdomen. Der blev udført akut ultralydskanning af abdomen og vaginalskanning, som viste fri væske i abdomen. Prøvepunktur var med blodigt aspirat. Patienten blev akut laparoskoperet. På det tidspunkt var der kraftig igangværende blødning. Trods anvendelse af et sug med en diameter på ti mm var det ikke muligt at få så meget overblik, at blødningskilden kunne findes. Der blev derfor foretaget eksplorativ laparotomi, hvor man fandt blødning fra venstre arteria uterina. Arterien var fuldstændig delt lige lateralt for cervix uteri. Der var ingen tegn på infektion i området eller aneurisme på karret. Tarmene var uden tegn på sygdomsaktivitet. I området, hvor arteria uterina var læderet, fandtes vævet sprødt. Der blev ikke taget biopsi til histologisk undersøgelse. Patienten havde før og under indgrebet et blodtab på i alt fem liter. Det postoperative forløb var ukompliceret, og patienten blev udskrevet i velbefindende på sjettedagen postoperativt. Efterfølgende adspurgt benægtede patienten at have haft fysisk udfoldelse eller seksuel aktivitet op til hændelsen.

Diskussion

Ruptur af arteria uterina er tidligere beskrevet i forbindelse med graviditet, fødsel og kejsersnit [1]. En medvirkende faktor kan være et aneurisme på karret.

I det her omtalte tilfælde er det nærliggende at søge efter årsagerne i patientens grundmorbus, colitis ulcerosa, samt i den medicin patienten har fået herfor.

Colitis ulcerosa kan have okulære, reumatologiske, hæmatologiske og urologiske manifestationer [2]. Tromboemboliske episoder, men ikke blødninger er beskrevet ved inflammatoriske tarmsygdomme [3].

Som behandling for colitis ulcerosa fik patienten på indlæggelsestidspunktet mesalazin og azathioprin. Mesalazin og azathioprin kan give kvalme, appetitløshed og i sjældnere tilfælde lever- og knoglemarvspåvirkning. Mesalazin er et nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID), der har en trombocythæmmende funktion, men der er ikke beskrevet blødningstendens ved behandling med præparatet [4].

Glukokortikoider kan have mange bivirkninger, blandt andet hæmning af produktionen af intercellulære makromolekyler (f.eks. kollagen) og hæmning af cellerestitution og proliferation [4]. Trods rapporteret høj first pass -metabolisme i leveren ved rektal administration er der fundet bivirkninger i form af binyrebarkinsufficiens, Cushings syndrom og nedsat knogledannelse [5]. Arteria uterina på niveau med cervix uteri ligger i tæt relation til rectum. Patienten havde gennem flere år været behandlet med glukokortikoider rektalt. Peroperativt fandtes vævet sprødt i området, hvor arteria uterina var læderet. På baggrund af dette foreslår vi, at langvarig rektal administration af glukokortikoider kan have medført en generel svækkelse af bindevævet i omgivelserne og dermed forårsaget blødningen, men da lignende tilfælde ikke er beskrevet tidligere, forbliver forklaringerne spekulative.

Linda P. Jakobsen, Solsortvej 85, 4. tv. DK-2000 Frederiksberg. E-mail: linda.troels@get2net.dk

Antaget: 5. juni 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet