Ukontrollabel blødning efter tonsillektomi behandlet med aktiveret faktor VII

Toncillektomi er et hyppigt udført indgreb i øre-næse-hals-regi, og postoperativ blødning er en velkendt komplikation. I dette tilfælde blev en 34-årig mand uden kendt koagulationsdefekt opereret pga. obstruktiv søvnapnø. Tredive minutter efter operationen fik patienten primær postoperativ blødning, og kirurgisk hæmostase kunne ikke opnås. Efter en times sekundær kirurgi blev der givet 1 g tranexsamsyre og 10 mg phytomenadion, men den diffuse blødning fortsatte indtil indgift af 96 mikrogram/kg rekombinant aktiveret faktor VII, som medførte hæmostase.

Tonsillektomi er et af de hyppigst udførte operative indgreb i øre-næse-hals-regi, og postoperativ blødning er en velkendt komplikation. Man taler dels om primær postoperativ hæmorragi, som opstår inden for de første 24 timer (1-3% af indgrebene), dels om sekundær postoperativ blødning, som oftest indtræder på 7.-10. dagen efter indgrebet (1-5% af indgrebene) [1, 2]. Det er oftest de primære postoperative blødninger, der ender fatalt, men de kan som regel standses ved fornyet indgreb i generel anæstesi. I dette tilfælde berettes om en rask patient uden kendt koagulationsdefekt, som i forbindelse med tonsillektomi pga. søvnapnø fik kraftig ukontrollabel blødning i umiddelbar tilslutning til operationen. Trods kirurgisk indsats standsede blødningen først efter indgift af rekombinant aktiveret koagulationsfaktor VII (rFVIIa) eptacog alfa.

Sygehistorie

En 34-årig mand blev henvist til sygehusets øre-næse-hals-afdeling til tonsillektomi pga. søvnapnø. Han var udredt med søvnmonitorering, og operationsindikationen var tonsilhypertrofi. Patienten var stærkt overvægtig med et body mass index (BMI) på 33 kg/m2 (vægt 125 kg), blodtryk (BT) på 120/90 mmHg og B-hæmoglobin på 9,7 mmol/l.

Operationen blev foretaget af en af afdelingens læger, der var i introduktionsstilling og havde 15 måneders erfaring. Tonsillektomien fandt sted om formiddagen, og selv om operatøren let kom i clivage mellem tonsilkapsel og det omlig-gende væv, tog operationen 75 minutter pga. vanskelig hæmostase. Under primæroperationen var blodtabet på 200 ml. Tonsillejerne var tørre, da patienten blev vækket og kørt på opvågningsafsnittet.

Ca. 30 minutter efter ankomsten til opvågningsafsnittet fik patienten blodtryksfald, blev klamtsvedende og havde en fornemmelse af at synke blod, hvorefter operatøren blev tilkaldt. Inden patienten blev kørt til operationsgangen, kvitterede han 1,5 liter blodigt ventrikelindhold.

Ved indledningen af anden anæstesi var BT 80/50 mmHg og faldt til 60/30 mmHg. B-hæmoglobin blev målt til 6,1 mmol/l. Man så først diffus og siden pulserende blødning fra begge tonsillejer.

Under sekundæroperationen, som varede tre timer og blev foretaget af en speciallæge i otologi, modtog patienten saltvand, adenin, glukose og mannitol (SAG-M), frisk frosset plasma, NaCl og hydroxyethylenstivelse, phytomenadion og tranexamsyre, før der blev givet 4,8 + 4,8 + 2,4 mg rFVIIa intravenøst (i.v.), og blødningen standsede (Tabel 1). Der blev elektrokoagulereret, sutureret, anlagt surgicel og til sidst udtamponeret med servietter. Blodtabet var i alt 3.500 ml.

Patienten forblev intuberet og blev overført til intensivafsnittet, fik fjernet tamponaderne dagen efter og blev ekstuberet efter to dage uden blødning. Både før og efter indgift af rFVIIa var følgende hæmostaseparametre normale: international normalized ratio (INR) 1, P-fibrinogen 6,8 μmol/l, aktiveret partiel tromboplastintid (APTT) 36 s, P-antitrombin 0,95 og trombocytter 240 109/l.

Patienten var indlagt på øre-næse-hals-afdelingen i syv dage og blev efterfølgende udskrevet i velbefindende.

Diskussion

Aktiveret faktor VII er udviklet til hæmofilipatienter, men har på basis af kasuistiske rapporter også vundet indpas i behandlingen af ukontrollabel livstruende blødning enten i forbindelse med traume eller operation hos patienter uden primær hæmostasedefekt [3, 4].

Det er kendt, at voksne har en øget blødningsrisiko i forbindelse med tonsillektomi, og at risikoen er øget ved stort peroperativt blodtab [1, 2]. Højt BMI udgør ikke en risikofaktor for postoperativ blødning efter tonsillektomi pga. søvn-apnø [5].

Vores instruks for brug af rFVIIa er baseret på retningslinjerne fra Rigshospitalet [4], hvor indikationen er persisterende blødning, efter at alle muligheder for kirurgisk opnåelse af hæmostase er forsøgt uden den ønskede effekt. Der bør gives to portioner trombocytkoncentrat og 2 g fibrinogen, inden der gives rFVIIa 50 μg/kg i.v. og ved manglende effekt gives 1 g tranexamsyre og yderligere rFVIIa 50 μg/kg i.v.

I dette tilfælde blev der givet rFVIIa 96 μg/kg i.v. ca. halvanden time efter, at der var givet 1 g tranexamsyre og 10 mg phytomenadion i.v. Trombocytkoncentrat og fibrinogen blev ikke givet, hvilket muligvis kunne have standset blødningen. Da patienten ikke havde mistet 1,5 gange sit blodvolumen, var det ikke forventeligt, at fibrinogendepoterne skulle være opbrugte [4].

Patientens forløb blev senere vurderet af en medicinsk overlæge, der ikke fandt udredning for koagulationsdefekt indiceret.

Tonsillektomi kan, selv om det er en hyppigt foretaget operation, i sjældne tilfælde ende fatalt. Hæmostase kunne i dette tilfælde ikke opnås ad kirurgisk vej. Indgift af rFVIIa standsede blødningen og reddede formentlig patientens liv.

Andreas Schjellerup Jørkov, Hammelstrupvej 4A, 1. tv, DK-2450 København SV. E-mail: joerkov@dadlnet.dk

Antaget: 3. september 2006

Interessekonflikter: Ingen

1. Carmody D, Vamadevan T, Cooper SM. Post tonsillectomy haemorrhage. J Laryngol Otol 1982;96:635-8.
2. Hofman R, Zeebregts CJ, Dikkers FG. Fulminant post-tonsillectomy haemorrhage caused by aberrant course of the external carotid artery. J Laryngol Otol 2005;119:655-7.
3. Khan AZ, Parry JM, Crowley WF et al. Recombinant factor VIIa for the treatment of severe postoperative and traumatic hemorrhage. Am J Surg 2005; 189:331-4.
4. Stensballe J, Lethagen S, Lippert F et al. Rationel behandling af ukontrollable, livstruende blødninger med anvendelse af rekombinant faktor VIIa. Ugeskr Læger 2005;167:2756-9.
5. Kim JA, Lee JJ, Jung HH. Predictive factors of immediate postoperative complications after uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope 2005;115:1837-40.