Ukontrollabel blødning hos en patient med hovedtraume behandlet med blodkomponentterapi vejledt af tromboelastografi

Siden Kenet et al [1] publicerede deres positive erfaringer fra Israel i brugen af eptacog alfa i behandlingen af ukontrollabel blødning hos traumepatienter, har forbruget af eptacog alfa (rekombinant koagulationsfaktor VIIa) til denne patientkategori efter vores opfattelse været stigende. Eptacog alfa-behandling er økonomisk kostbar og skal derfor ikke institueres ukritisk. Vores sygehistorie viser, at det hos en patient var muligt at få blødningen under kontrol uden brug af eptacog alfa, idet patientens koagulationsstatus blev vurderet med et tromboelastogram (TEG, Haemoscope), og substitutionsbehandling med trombocytkoncentrat gav den ønskede hæmostase.

Sygehistorie

En 38-årig mand blev indbragt til level 1-traumecenter med isoleret svært hovedtraume. Patienten fik under sit arbejde som truckfører hovedet klemt mellem trucken og en betonpille. Patienten var initialt vågen, men meget urolig. Glasgow coma score var ved ankomsten 8-9. Patienten blev straks intuberet pga. truet luftvej og fik foretaget akut traumecomputer-tomografi (CT). Der blev konstateret epiduralt hæmatom, intracerebralt hæmatom, kraniefraktur og multiple ansigtsfrakturer. Under skanningen var der nogen blødning fra skaderne. Patienten var cirkulatorisk stabil med et blodtryk på 120/70 mmHg og en hjertefrekvens på 50/min faldende til 40/min Fra CT'en overflyttedes patienten til neurokirurgisk operationsgang mhp. fjernelse af det epidurale hæmatom og repo-sition af kraniefrakturen.

Fra begyndelsen af det operative indgreb bemærkedes en kraftig blødning fra skalp- og kranielæsionerne. Blødningen blev behandlet med NaCl, polyhydroxyethylenstivelse og blodkomponentterapi: 3.000 ml erytrocytsuspension (SAGM), 1.200 ml frisk frosset plasma (FFP) og 300 ml trombocytkoncentrat. Trods denne blodkomponentterapi var der stadig hæmostaseproblemer og behov for infusion af dopamin, adrenalin og noradrenalin. For at få hæmostase overvejedes brug af eptacog alfa.

Det var i denne akutte situation ikke realistisk at måle traditionelle koagulationstal, da responstiden er ca. en time. Da man på afdelingen på dette tidspunkt havde lånt en tromboelastograf (TEG, Haemoscope), blev der udført et tromboelastogram til vurderingen af koagulationsstatus før behandling med eptacog alfa. Tromboelastogrammet viste nedsat maksimal amplitude (MA). Nedsat MA ses ved kvantitativ eller kvalitativ trombocytdysfunktion, kvantitativ eller kvalitativ fibrinogendysfunktion eller begge dele. Da patienten var substitueret med FFP, skønnede vi, at man kunne se bort fra fibrindysfunktion, og at patienten havde trombocytopeni/ trombocytdysfunktion (Figur 1). Der blev derfor indgivet yderligere 600 ml trombocytkoncentrat, hvorefter blødningen aftog, så det neurokirugiske indgreb kunne udføres. Der var nu hæmostase i den cerebrale læsion, men patienten var hypovolæm, og der blev givet yderligere SAGM og FFP. Der var ingen indikation for at bruge eptacog alfa. Den neurokirurgiske operation afsluttedes efter seks timer og 20 minutter, hvorefter patienten overgik til en kæbekirurgisk operation, der blev afsluttet syv timer senere. Det samlede blodtab blev på dette tidspunkt skønnet til at være på over 11.000 ml, og den samlede substitution blev SAGM 6.600 ml, FFP 3.600 ml og trombocytkoncentrat 900 ml. Der blev umiddelbart post-operativt målt normale værdier for faktor II + VII + X og faktor I + II + V + VIII + XII. Patienten blev udskrevet fra neurokirurgisk afdeling til hjemsygehus efter 14 dage.

Diskussion

I behandlingen af traumepatienter med stor ukontrollabel blødning kan der være indikation for brug af eptacog alfa for at opnå hæmostase [1-4]. Stein & Dutton [2] advokerer i deres behandlingsalgoritme for tidlig brug af eptacog alfa ved hovedtraumer med intracerebral blødning. Sygehistorien viser, at det er vigtigt med en vurdering af patientens koagulationsstatus, så den rette blodkomponentbehandling iværksættes, og at dette i vores tilfælde unødvendiggjorde brugen af eptacog alfa. Vi vil derfor i behandlingsalgoritmen til svære blødninger anbefale blodkomponentterapi vejledt af et tromboelastogram udført inden behandling med eptacog alfa [3]. Tromboelastografi kan udføres mens patienten ligger i sengen, og man kan få svar inden for 10-20 minutter. Denne forsinkelse i behandlingen med eptacog alfa anser vi for at være acceptabel, da der før behandlingen institueres, altid bør indgives FFP, trombocytter og sikres et tilfredsstillende fibrinogenniveau [4].

Marianne Kjær Jensen, Anæstesiologisk og Intensiv Afdeling V, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.
E-mail: kjaerscherer@dadlnet.dk

Antaget: 14. november 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet