Content area

|
|

Ulcera i mundhule, vulva og perineum induceret af nicorandil

Forfatter(e)

Lise Haubjerg1, Lilli Lundby2 & Mette Meinert1

1) Afdeling for Kvindesygdomme og Fødsler, Aarhus Universitetshospital, 2) Mave-Tarmkirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Ugeskr Læger 2022;184:V01220001

Nicorandil er en perifert virkende vasodilator med virkning på karrenes glatte muskulatur. Nicorandil anvendes som anfaldsforebyggende behandling af angina pectoris. En sjælden, men alvorlig bivirkning ved nicorandil er orale og anale ulcera.

I sygehistorien beskrives en 67-årig kvinde, som i næsten to år gennemgik udredning og behandling for et ulcererende sår i vulva og perineum (Figur 1A) induceret af nicorandil.

SYGEHISTORIE

Efter fem måneders kløe/svie i genitalområdet blev patienten primært henvist fra almen praksis til et lokalsygehus på mistanke om vulvacancer. Patienten havde tiltagende stærke smerter fra de ydre genitalia. Ved den primære vurdering blev der beskrevet en 2 × 1,5 cm ulcererende og eroderende tumor på venstre labium minus. Mikroskopi af et præparat udtaget ved stansebiopsi og diagnostisk excision viste benigne forhold.

Patienten havde tidligere haft cervixdysplasi, fået foretaget hysterektomi og tensionfree vaginal tape-operation, var diagnosticeret med depression og kronisk iskæmisk hjertesygdom samt fået foretaget perkutan koronar intervention.

Hendes faste medicin indeholdt: pantoprazol, acetylsalicylsyre, ramipril, atorvastatin, metoprolol, mirtazapin, venlafaxin samt 40 mg nicorandil × 2 dagligt, hvilket er den højeste anbefalede dosis.

Patienten blev henvist til en second opinion i Klinik for Bækkenbundslidelser, Aarhus Universitetshospital. Hun beskrev afføringsinkontinens og afføring per vaginam. Ved en analundersøgelse i generel anæstesi blev der påvist en fistel, som blev behandlet med en aflastende seton (Figur 1). Ved en MR-skanning af bækkenet blev der verificeret en intersfinkterisk fistel med en ekstension op i venstre labia og en kavitetsdannelse iskioanalt. Patienten blev sideløbende behandlet for orale ulcerationer. På trods af normale forhold ved gastroskopi og ileokoloskopi blev hun behandlet med adalimumab på mistanke om mb. Crohn udelukkende i vulva og perianalt. Såret blev revideret flere gange, og der blev udført lipotransplantation. Efterfølgende blev adalimumab seponeret pga. manglende behandlingseffekt.

Ved ny vurdering gennemgik man patientens medicin, og det blev bemærket, at hun igennem otte år var blevet behandlet symptomatisk med nicorandil. En kendt, men sjælden (0,01-0,1%) og alvorlig bivirkning ved nicorandil er orale, genitale og især anale ulcerationer. Efter konference med kardiologer blev nicorandil seponeret, uden at patienten udviklede kardielle symptomer. Hun fik endvidere anlagt en sigmoideostomi mhp. aflastning og perineal sårheling.

To måneder efter, at hun var ophørt med nicorandilbehandling, var alle orale ulcerationer ophelet. Samtlige fistelgange og alle sår på vulva og i perineum sås ved både klinisk inspektion og på MR-skanning at være ophelet efter 12 måneder (Figur 1 B). Der blev planlagt tilbagelægning af stomien.

Konklusivt var sygdomsforløbet for patienten fire år med voldsomme smerter fra store sår i vulva og perineum, afføringsinkontinens og stomi pga. antianginøs medicin.

DISKUSSION

Nicorandil aktiverer kaliumkanaler med en adjuverende vasodilatorisk effekt til behandling af angina pectoris. Nicorandils hyppigste bivirkninger er rødme, takykardi, kraftløshed, hovedpine, kvalme, opkastning og rektal blødning. En association mellem perianale ulcerationer og behandling med nicorandil blev først kendt i 2002 [1]. Der er siden rapporteret om et stigende antal tilfælde, herunder orale ulcerationer, ulcerationer i vulva og på penis [2-4]. Alle beskrevne ulcerationer helede efter seponering af nicorandil.

Ulcerationer i vulva og perineum kan skyldes malign sygdom, infektion, inflammatoriske lidelser, hudsygdomme eller traumer. Nicorandilinducerede ulcerationer er dybe og velafgrænsede og kan opstå få uger efter påbegyndt behandling. Risikoen er større ved højere dosis [3]. Histologi viser uspecifik inflammation [1, 5].

Ved mistanke om vulvære ulcerationer induceret af nicorandil bør behandlingen primært seponeres. For at udelukke malignitet, seksuelt overførte sygdomme eller vaskulitits anbefales det, at der bliver taget en vævsprøve.

Hos patienten i sygehistorien skete der en fuldstændig opheling af orale ulcerationer, anale fistler og vulvære ulcerationer efter seponering af nicorandil og anlæggelse af en aflastende stomi.

Kendskab til nicorandil og dets bivirkningsprofil er relevant for læger, som behandler patienter med antianginøse sygdomme, samt læger, som vurderer og behandler ulcerationer i gastrointestinalkanalen og genitalområdet.

Lægemiddelstyrelsen sendte i 2015 en advarsel ud til sundhedspersonale om ikke at anvende nicorandil som førstevalg til behandling af angina pectoris pga. risikoen for ulcerationer.



Korrespondance Lise Haubjerg. E-mail: lienil@rm.dk
Antaget 25. februar 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 2. maj 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V01220001

Reference: 
Ugeskr Læger 2022;184:V01220001
Ulcers in vulva and perineum induced by an anti-anginal drug

Lise Haubjerg, Lilli Lundby & Mette Meinert

Ugeskr Læger 2022;184:V01220001

Nicorandil is a type of nicotinamide ester used for the treatment of angina and ischaemic heart disease. A 67-year-old woman was referred to a pelvic floor unit with possible vulvar cancer. She had a painful 2 × 1.5 cm punched-out ulcer. A biopsy showed inflammation, but no evidence of malignancy, infection or dysplasia. She had angina which had been controlled with nicorandil for the past six years. After nearly two years of treatment and examinations nicorandil-induced ulceration was suspected and in liaison with cardiologist, the nicorandil treatment was discontinued. Within a few months, the pain settled, and her ulcers healed.

Referencer

  1. Watson A, Al-Ozairi O, Fraser A et al. Nicorandil associated anal ulceration. Lancet. 2002;360(9332):546-7.

  2. Birnie A, Dearing N, Littlewood S, Carlin E. Nicorandil-induced ulceration of the penis. Clin Exp Dermatol. 2008;33(2):215-6. Erratum i: Clin Exp Dermatol. 2008;33(3):380.

  3. Claeys A, Weber-Muller F, Trechot P et al. Cutaneous, perivulvar and perianal ulcerations induced by nicorandil. Br J Dermatol. 2006;155(2):494-6.

  4. Healy CM, Smyth Y, Flint SR. Persistent nicorandil induced oral ulceration. Heart. 2004;90(7):e38.

  5. Passeron T, Lacour JP, Mantoux F et al. Chronic anal ulceration due to nicorandil. Br J Dermatol. 2004 Feb;150(2):394-6.

Right side

af Susanne Backman Nøhr | 04/10
3 kommentarer
af Stephan Alpiger | 03/10
1 Kommentar
af Lars Søgaard-Jensen | 03/10
1 Kommentar
af Simon Hjerrild | 03/10
7 kommentarer
af Bodil Jessen | 01/10
5 kommentarer
af Elo Aagaard Rasmussen | 01/10
1 Kommentar
af Jesper Peter Schou | 30/09
2 kommentarer
af Simon Graff | 27/09
2 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar
af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar