Ulighedens grammatik

At forstå og påvirke ulighed i sundhed er blevet en videnskabelig og sundhedspolitisk udfordring. Det har ledt til et stort antal publikationer både fra myndigheder og forskergrupper landet over og internationalt, og nu senest en ny stor redegørelse fra Sundhedsstyrelsen [1]. Der aftegner sig en fælles forståelsesramme og sprogbrug i disse analyser. Den offentlige samtale om årsager til og indsatser mod uligheden indeholder dog stadig mange uklarheder. Der kan derfor være behov for at præsentere en fælles forståelsesramme og et fælles sprog på tværs af sektorer for at undgå misforståelser og for at udvikle mere entydige retningslinjer for, hvad der kan være effektive indsatser – kliniske og politiske.

Ulighed i hvad og mellem hvem?

Der findes store, mest biologisk betingede, individuelle forskelle i helbred, men det er de systematiske forskelle mellem befolkningsgrupper, som i dag betegnes som »ulighed i sundhed« [1]. Det handler imidlertid i praksis oftest om ulighed i sygdom og mere specifikt om to forhold: 1) ulighed i risiko for at rammes af sygdom eller skade og 2) ulighed i forløb og konsekvenser af at være syg eller skadet. Der er også en voksende interesse for ulighed i andre dimensioner af sundhed end fravær af sygdom som f.eks. trivsel [2].

Historisk er det ulighed mellem socioøkonomiske grupper, som har været af størst interesse [3, 4]. Den ulighed har været tolket som et resultat af en samfundsudvikling, som skaber velstand og sundhed for mange, men samtidig sårbarhed og sygdom for nogle. Når det opfattes som to sider af samme proces, kan det ses som et fælles ansvar at mindske de negative effekter af udviklingen inkl. uligheden i sundhed [5]. Dermed opfattes megen, men ikke al, ulighed i sundhed som både uretfærdig og påvirkelig. Den geografiske ulighed har også relevans, ikke mindst fordi det sundhedspolitiske befolkningsansvar er decentraliseret til kommuner og regioner med ansvar for befolkningen i definerede geografiske områder.

Betegnelsen »social ulighed i sundhed« har i Danmark været brugt om to forskellige fænomener: 1) en gradient med gradvis bedre sundhed ved højere uddannelse, social status eller indkomst [1] og 2) en dikotomi mellem socialt udsatte og den øvrige befolkning [6]. Begrebet socialt udsatte betegner her de mennesker, hvor dårligt helbred og marginalisering fra arbejdsmarked, boligmarked og sociale relationer forekommer i en ond cirkel af årsager til, og konsekvenser af, sygdom. Mens gradienten i dødelighed bliver stejlere, er overdødeligheden blandt socialt udsatte mindsket. Begge fænomener har sundhedspolitisk relevans, men kræver forskellige indsatser. Sygdom skaber således i sig selv en ulighed, og man kan tale om en ulighed mellem diagnoser, hvor nogle, f.eks. psykiske lidelser, har alvorligere sociale konsekvenser end andre sygdomme.

I klinisk arbejde adresseres ulighed ofte i termer af »den sårbare patient«, karakteriseret ved mindre sundhedskompetence og større afhængighed af sundhedsydelser [7]. Begrebet sårbarhed anvendes i mange discipliner med varierende betydning, men det bruges i stigende udstrækning som en paraplybetegnelse, der omfatter både øget eksponering for sygdomsårsager, øget modtagelighed for deres helbredseffekter og mindsket kapabilitet og handlefrihed til at påvirke egne helbredsproblemer inkl. eksponeringer og modtagelighed [8, 9].

Det sociale mønster i form af en social gradient i incidens findes i Danmark for ca. tre fjerdedele af de 750 diagnoser, som er undersøgt [10]. De 15 diagnoser, som bidrager mest til den sociale ulighed i sygdomsbyrde, er illustreret i Figur 1. Figuren viser sygdomsbyrden i termer som tabte leveår, for tidlig død og grader af nedsat funktionsevne – betegnet disability-adjusted life year (DALY) eller på dansk: tabte funktionsjusterede leveår [11]. For hver sygdom vises sygdomsbyrden i gennemsnit for hele befolkningen, og uligheden er målt som forskel i sygdomsbyrde mellem personer med længst hhv. kortest uddannelse [1]. At mange sygdomme har samme sociale mønster, medfører en udtalt social ulighed i forekomsten af flere samtidige diagnoser – såkaldt multisygdom [12].

Ulighedens mekanismer

For at forstå, hvordan uligheden opstår, og hvad der kan gøres for at reducere den, kan man have hjælp af en model, som illustrerer de aktuelle mekanismer. Figur 2 viser en sådan model med fem mekanismer (I-V) og fire indgange (A-D) for mulige indsatser [13]. Modellen kan også bruges til at strukturere de spørgsmål, som skal besvares for at forstå og reducere uligheden [14].

I: Genetik, opvækstforhold og tidlig udvikling har stor indflydelse på børn og unges muligheder for uddannelse og effekt på helbred senere i livet, både direkte og indirekte via social position [15]. Fattigdom og mange andre sociale og psykologiske belastninger hober sig op hos børn med forældre med kort uddannelse [16].

II: Afhængig af forældres eller egen sociale position som voksen er befolkningen i varierende grad eksponeret for sygdomsårsager i miljø og adfærd. Tobaksrygning, svære barndomsoplevelser, usund kost og fysisk arbejdsmiljø bidrager i særlig høj grad til ulighed i sygdomsbyrden (se Figur 3). Mange risikofaktorer hober sig i stigende grad op hos individer med kort uddannelse [1, 3].

III: Effekten af en given sygdomsårsag påvirkes af eksponering for andre interagerende årsager til samme sygdom. Når flere interagerende risikofaktorer hober sig op hos kortuddannede, kan det skabe ulighed i modtagelighed [17]. Det gælder f.eks. for alkohol og flere infektioner inkl. COVID-19.

IV: Den relative ulighed i femårsoverlevelse og tilbagevenden til arbejde er for mange sygdomme større end uligheden i forekomst af sygdommen [1]. Årsagerne til denne ulighed i sygdomskonsekvenser er kun delvist kendte. Ovennævnte ulighed i sygdomsårsager (Figur 3) har betydning, men der er også en effekt af ulighed i komorbiditet, hvor den ene sygdom kan påvirke forløbet af en anden sygdom i et såkaldt syndemisk samspil [18]. For eksempel påvirker psykisk sygdom dødelighed i somatisk sygdom [19]. Det er den betydelige ulighed i tilgængelighed, kvalitet og resultat, som er fundet i dele af det danske sundhedsvæsen, der tildrager sig størst interesse [1, 14, 20]. Det er velbeskrevet, ikke mindst for højtprioriterede områder som kræftbehandling [21]. De store sociale forskelle i arbejdsmiljø og arbejdskrav spiller en stor rolle for uligheden i tilbagevenden til arbejde, men der findes også ulighed i brug af rehabilitering.

V: Nogle sygdomskonsekvenser påvirker risiko for recidiv samt forekomst af andre sygdomme, og en form for negativ spiral (feedback) opstår [22]. På befolkningsniveau kan sygdomskonsekvenser have sociale og økonomiske konsekvenser for samfundet. For en velfærdsstat som Danmark, som bygger på høj beskæftigelse og højt uddannelsesniveau, er den stigende ophobning af usikker beskæftigelse og nedsat helbred hos personer med kort uddannelse et problem.

Indsatser mod ulighed i sundhed

A: Akkumulering af vanskeligheder tidligt i livet spiller som sagt en stor rolle for helbred senere [16]. Socialpolitiske indsatser, sundhedspleje, daginstitutioner og skoler kan kompensere for nogle af de ressourcer, som børnene ikke fik med hjemmefra, og tidlige indsatser til udsatte familier, som målrettes med differentiel implementering, forventes at mindske modtageligheden for eksponeringer senere i livet. Den epidemiologiske evidens er stærk, men eksperimentel evidens fra en dansk kontekst er mere sporadisk [14, 23].

B: Den ulige fordeling af sygdomsårsager i miljø og adfærd opstår ikke af sig selv, men formes i et delvist modsætningsfyldt samspil mellem kommercielle, kulturelle og politiske drivkræfter [24]. Det forhold, at mange risikofaktorer hober sig op hos samme individer, gør, at traditionen med at rette forebyggelse mod én risikofaktor ad gangen er mindre effektiv [25]. Forebyggende indsatser kan mindske eksponering hos mere sårbare grupper, enten ved differentiel implementering eller ved at have differentiel effekt. Strukturel forebyggelse med reguleringer samt sociale og økonomiske virkemidler har således ofte størst effekt på de personer, som er mere eksponerede [25], mens individrettede indsatser med kliniske og pædagogiske virkemidler ofte har større effekt blandt de personer, som har flere ressourcer til at opsøge hjælpen og følge rådene. De sidstnævnte indsatser bør derfor i højere grad målrettes til de mere sårbare personer for at kunne mindske uligheden.

C: Man kan også forsøge at forstærke modstandsdygtigheden mod effekten af en given eksponering. Et eksempel er vaccination mod infektioner, og et andet er, at man med tryggere opvækstvilkår for børn kan mindske modtageligheden for senere sociale eksponeringer [23]. Når der findes ulige modtagelighed, kan en generel reduktion af risikofaktoren mindske ulighed i sygdomsincidens, selv om den ulige fordeling af risikofaktoren ikke ændres.

D: Når en sygdom har ramt, er både kliniske og arbejdsmarkedspolitiske indsatser relevante for at mindske sygdommens konsekvenser. Et lettilgængeligt og effektivt sundhedsvæsen er vigtigt for alle, men for de mere sårbare og ofte multisyge patienter er nogle kvaliteter særlig vigtige: Det handler om tid, tillid, empati og social indlevelse, generalistkompetence og tovholderfunktion samt en opsøgende og fastholdende tilgang for personer med kronisk sygdom. For at muliggøre at personalet kan sikre disse kvaliteter for de patienter, som mest behøver dem, kræves strukturelle forudsætninger i form af geografisk nærhed, kontinuitet og organisatorisk sammenhæng, populationsansvar, samarbejde med socialsektor og, ikke mindst, en ressourcefordeling, som modsvarer de geografiske uligheder i behov [26]. Det er er først og fremmest det primære sundhedsvæsen, som kan levere dette og dermed bidrage til at mindske ulighed i sygdomsforløb og -konsekvenser.

Man kan med aktiv arbejdsmarkedspolitik øge arbejdspladsernes muligheder for at tage imod personer, som både har en kort uddannelse og har været ramt af sygdom [27]. Arbejdsmiljøet skaber meget ulige behov for tidlig tilbagetrækning fra arbejdet, og fleksibilitet i pensionssystemet er derfor af betydning for arbejdsmiljøets effekt på uligheden.

Ulighed i adgang til og brug af sundhedsvæsenets ydelser skabes, ofte utilsigtet, af patientbetaling, geografiske afstande, ventelister, sundhedsforsikringer, henvisningsregler og ulige sundhedskompetence. Der findes inkongruens mellem efterspørgsel og behov, og den inkongruens er socialt skævt fordelt [28]. Mindre ressourcestærke individer vil ofte være mindre gode til at efterspørge sundhedsydelser, selv om deres behov er større. Det gælder ikke mindst for forebyggende ydelser [1, 20]. Efterspørgsel skaber udbud, som kan generere yderligere efterspørgsel. Det er de mekanismer, som skaber »the inverse care law«, dvs. at udbuddet af sundhedsydelser er mindst, hvor behovet er størst. Distinktion mellem behov og efterspørgsel er derfor vigtigt i et sprog om ulighed i sundhed.

Målkonflikter

I Danmark er den sociale ulighed i dødelighed steget langsomt i de snart 40 år, hvor den er blevet målt [1]. Nogle få lande har med omfattende social- og sundhedspolitiske indsatser lykkedes med at mindske uligheden [4]. Danmark er ikke et af dem. Mere realistiske målsætninger er at bremse stigningen og at forme et sundhedsvæsen, som møder mennesker med ulige sociale forudsætninger på lige vilkår. Men ingen af delene er lette. En vigtig hindring er, at indsatserne støder på interesse- og målkonflikter [29]. Det kan handle om konflikter mellem forskellige effekter af en given indsats. For eksempel vil afgifter på tobak have en progressiv helbredseffekt med mindsket ulighed i sundhed, men en regressiv økonomisk effekt med større ulighed i disponibel indkomst. Det kan også være målkonflikter mellem sundhedshensyn og hensyn til andre politiske mål, f.eks. mellem fleksible regler for tidlig tilbagetrækning fra arbejde og behovet for at optimere udbuddet af arbejdskraft, eller modsætningen mellem at planlægge sundhedsvæsenet efter behov eller efter efterspørgsel. Målkonflikter skal tydeliggøres for at kunne behandles i den offentlige samtale og blive underkastet politiske valg. Det kræver et fælles sprog – og en fælles grammatik.