Content area

|
|

Ulnarkollateral ligamentskade på tommelfingeren

Forfatter(e)

Tobias Krogh Prein1, Elisabeth Brogren2, Lars B. Dahlin2, Niels Henrik Søe3 & Stig Brorson1

1) Center for Evidensbaseret Ortopædkirurgi, Ortopædkirurgisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Køge, 2) Handkirurgiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, 3) Håndkirurgisk Afsnit, Ortopædkirurgisk Afdeling, Københavns Universitetshospital – Herlev og Gentofte Hospital

Ugeskr Læger 2021;183:V01210085

Tommelfingeren er essentiel for et fast greb og varetager en stor del af arbejdsbelastningen i menneskets hånd. Skade på tomlens ulnarkollaterale ligament (UCL) kan være invaliderende og forårsage degenerative forandringer i leddet, hvis den er ukorrekt behandlet. I den akutte fase er den kliniske diagnostik oftest vanskelig, og en ligamentskade kan blive overset. I denne artikel gennemgås kliniske karakteristika, diagnostik og behandling ved UCL-skader.

Hovedbudskaber

  • Skade på det ulnarkollaterale ligament kan overses ved den primære undersøgelse.

  • Partielle skader behandles ikkekirurgisk, mens de komplette skader kræver kirurgi.

  • Senegraft er den foretrukne teknik til de initialt ikkekirurgisk behandlede patienter, hvor resultatet er uacceptabelt.

I litteraturen er skade på tomlens UCL kendt som »skier’s thumb«, Stener-læsion og »gamekeeper’s thumb«. »Skier’s thumb« henviser til akut UCL-skade på grund af skistavens belastning på tommelfingeren [1]. Stener-læsioner ses i relation til akutte UCL-skader og blev i 1962 beskrevet som en komplet UCL-læsion, hvor ligamentet displaceres superficielt for adduktoraponeurosens proksimale kant og dermed forhindrer heling [2]. Campbell betegnede kronisk UCL-skade som »gamekeeper’s thumb« efter en opgørelse over incidensen af løshed blandt skotske vildtforvaltere, som brækkede nakken på kaniner mellem deres tommel- og pegefinger [3].

En opgørelse over traumemekanismer ved UCL-skader omfattende 1.582 patienter (69% mænd og 31% kvinder med en gennemsnitsalder på 41 år) viste, at den hyppigste årsag til UCL-skade var højenergitraumer. Skiulykker er rapporteret som den hyppigste sportsrelaterede årsag [4].

ANATOMI OG BIOMEKANIK

Tomlens metakarpofalangeal (MCP)-led er et diartrodialt kondyloidled (hængselled) og er både fladere og bredere end de resterende fingres led [5-8]. Bevægeligheden er bestemt af metakarpalhovedets morfologi og domineres af fleksion, ekstension, abduktion, adduktion samt rotation og varierer fra person til person [5, 6, 9]. UCL udgøres af to ligamenter, det egentlige, proprius, (pUCL) og det accessoriske (aUCL) ligament. De udspringer fra den dorsale tuberkel af metakarpalens kondyl og pUCL insererer basalt på proksimale phalanx, mens aUCL hæfter til volarplade og sesamknogle (Figur 1) [5, 9, 10]. UCL er 4-8 mm i bredden og 12-14 mm i længden [5].

Sammen med volar- og dorsalplade bidrager ligamenterne til den statiske stabilisering i MCP-leddet. Den dynamiske stabilisering udgøres af de tilhæftende intrinsiske (m. adductor pollicis og m. flexor pollicis brevis) og ekstrinsiske (m. extensor pollicis breves og longus samt m. flexor pollicis longus) muskler [6-8]. Under abduktion og fuld ekstension tensioneres aUCL, mens pUCL tensioneres ved fleksion (Figur 1) [5, 6, 9, 11], hvorfor stabilitet undersøges i både ekstension og let fleksion.

KLINISK PRÆSENTATION

En anamnese med pludseligt forceret eller gentagen abduktionsbevægelse i MCP-leddet giver mistanke om UCL-skade. Hyperabduktion og hyperekstensionskræfter appliceret i MCP-leddet belaster UCL maksimalt, og der er risiko for, at ligamentet brister [8]. Ved objektiv undersøgelse konstateres det, at patienten har smerter over ulnarsiden af MCP-leddet, nedsat bevægelse samt inflammation, og sommetider ses et hæmatom ved akut skade. Pincetgreb og palpation fremkalder ofte smerter hos patienten [6], og undertiden kan en Stener-læsion palperes i dybden [12]. Pga. smerter kan patienten ufrivilligt spænde op i de omkringliggende muskler, og MCP-leddet kan fejlagtigt vurderes som værende stabilt under valgusstress. Der er derfor risiko for et falsk negativt resultat af undersøgelsen. Fejldiagnosticering kan forsøges undgået ved injicering af lokalanæstesi (fingerblok) [8, 13] og alternativt ved en ny undersøgelse efter 7-10 dage. Den kliniske undersøgelse foretages med første metakarp fikseret og samtidig udøvelse af valgusstress under fuld ekstension og derefter i 30 graders fleksion for at teste både pUCL og aUCL (Figur 1 og Figur 2). Det er vigtigt at kontrollere for rotation, som også kan fortolkes som positiv løshed under fleksion i MCP-leddet [14], hvilket kan undgås ved korrekt håndtering (Figur 2). Grænseværdien for valgusløsheden er omdiskuteret og varierer fra 20 grader til 45 grader, men forskellen mellem højre og venstre tommelfinger må maksimalt variere 10-15 grader [11, 15]. Det er derfor vigtigt at undersøge begge sider. I et forsøg med 100 asymptomatiske voksne fandt man, at tomlen gennemsnitligt kunne abduceres 30 grader under 30 graders fleksion, og hos 4% var variationen mere end 15 grader mellem højre og venstre tommel [15].

Teoretisk set er der en risiko for at forværre en partiel skade til komplet ruptur og fremkalde en Stener-læsion ved den klinisk undersøgelse. Dette er dog ikke dokumenteret [16]. Hvis valgusstresstesten fremkalder smerter i UCL, og valgusbevægeligheden svarer til bevægeligheden i den raske side, og der er en fornemmelse af et fast »stop«, skal man få mistanke om en partiel ligamentærskade. I et kadaverstudie fandt man, at en partiel ligamentærskade på pUCL ikke havde løshed ved klinisk undersøgelse [17].

Kronisk instabilitet ses som en akut skade, men med fravær af inflammation og hæmatom. Definitionen for kronisk UCL-skade debatteres, men beskrives typisk fra 3.-6. uge fra skadetidspunktet [18]. Patienterne har oftest nedsat gribestyrke og problemer med nøglegreb eller med at skrive [6].

DIAGNOSTIK

Akut ulnarkollateral ligamentskade

Hvis anamnese, løshed eller smerter ved den objektive undersøgelse rejser mistanke om en UCL-læsion, skal der tages røntgenbillede i tre plan. Røntgenbilledet kan vise avulsionsfraktur fra basis af den proksimale phalanx, radialdeviation eller (sub)luksation i MCP-leddet som indikation på UCL-skade, eller der kan påvises andre skader [5].

Det er påvist, at en objektiv undersøgelse i kombination med et røntgenbillede er sensitiv til diagnosticering af UCL-skader. I studiet påpeges det dog, at MR- eller UL-skanning er nødvendig for at specificere skaderne i detaljer [11], men sjældent er nødvendig for at stille diagnosen. Stener-læsioner i kombination med avulsionsfraktur kan ses på det primære røntgenbillede som »two fleck sign«, og yderligere billeddiagnostik er ikke nødvendig for kirurgisk indikation [19].

UL-skanning har vist høj sensibilitet i trænede hænder, men kræver at skaden er ny, og at bløddelshævelsen ikke har lagt sig [20].

Kronisk ulnarkollateral ligamentskade

Røntgenologisk vil rotation og/eller glidning mellem den proksimale phalanx og første metakarp bestyrke mistanken om kronisk UCL-skade, og sammenholdt med den kliniske undersøgelse er yderligere billeddiagnostik sjældent nødvendig for at stille diagnosen. I tvivlstilfælde bør UL-skanning ikke anvendes til kroniske UCL-skader pga. fravær af de akutte forandringer. MR-skanning er i stedet indiceret, men arvævsdannelsen omkring MCP-leddet kan vanskeliggøre diagnosticering af Stener-læsioner [21]. Kirurgisk eksploration er ved tvivlstilfælde den eneste måde at få et definitivt svar på og bør foretages for at forhindre senfølger.

Klassifikation

Ligamentære skader klassificeres ofte i tre grader, men denne klassifikation omfatter bl.a. ikke avulsionsfrakturer. Hintermann et al foreslog en inddeling af patologi, diagnostik og behandling (Tabel 1) [22]. Sidenhen er klassifikationen forsøgt revideret, og der er endnu ikke opnået konsensus i litteraturen.

Nedenstående gennemgang er struktureret ud fra Hintermann-klassifikationen.

BEHANDLING

Akut ulnarkollateral ligamentskade

UCL er et kapsulært ligament. Kapsulære ligamenter behandles oftest ikkekirurgisk som f.eks. ved mediale kollaterale ligamentskader i knæet. Udfordringen ved UCL-skader er, at ligamentet kan displacere sig og fremkalde en Stener-læsion, som kræver kirurgisk behandling, hvorved UCL-skader adskiller sig fra andre kapsulære ligamentskader.

Grad I-, II- og V-UCL-skader kan behandles med immobilisering i MCP-leddet samt genoptræning. Komplette læsioner (grad IV), med eller uden Stener-læsion, behandles kirurgisk.

Mulighederne er mange, når det kommer til kirurgisk teknik, og i litteraturen er der diskussion om den bedste kirurgiske teknik: åben suturering, reinsertion af ligamentet til den proksimale phalanx, senegraftrekonstruktion, perkutan Kirchner-trådfiksering og artroskopisk rekonstruktion. I et systematisk review fandt man ingen forskel i klinisk effekt (smerter, styrke, bevægelighed og stabilitet) ved de forskellige kirurgiske teknikker [23].

Fordelen ved tidlig kirurgisk behandling er, at operatøren er hjulpet på vej til eksakt reposition af de akutte forandringer såsom den ligamentære rest, et hæmatom eller en avulsion fra knoglen.

Behandling af avulsionsfrakturer (grad II) i forbindelse med UCL-skade er omdiskuteret. Primær ikkekirurgisk behandling af avulsionsfrakturer med > 1 mm dislokation og/eller > 30 graders rotation, hvor UCL ved den primære undersøgelse er stabilt, har vist god patienttilfredshed efter to et halvt års opfølgning. Forfatterne argumenterer for, at dislocerede frakturer med over en tredjedel ledinvolvering, Stener-læsioner eller instabilitet i MCP-leddet er de eneste operationskrævende UCL-skader [24].

UCL-skader hos børn og unge er sparsomt beskrevet. I et studie fra 2019 påpeges det, at behandlingen af børn og unge oftest er baseret på et klinisk skøn frem for på guidelines. Samtidig viser studiet også, at der hos børn opnås tilfredsstillende resultater ved ikkekirurgisk behandling af større og mere displacerede frakturer. I tilfælde hvor ikkekirurgisk behandling mislykkes, hos børn, opnås der gode resultater med sekundær kirurgi [25].

Kronisk ulnarkollateral ligamentskade

Ved de kroniske skader kræves nøjagtig rekonstruktion for at forhindre fortsat instabilitet og/eller indskrænket bevægelighed [26] samt for at undgå udvikling af degenerative forandringer. Over tid vil et læderet ligamentet blive svækket og skrumpe og dermed blive besværligt at mobilisere til den eksakte reposition [6].

Senegraft er den foretrukne teknik til de initialt ikkekirurgisk behandlede patienter, hvor immobiliseringen har slået fejl [23] eller ved et uacceptabelt kirurgisk resultat. Udfordringen ved senegraft er, at både udspring, tilhæftningssted og vinkling varierer fra person til person [26, 27], og en unøjagtig rekonstruktion vil ikke afhjælpe patientens symptomer (Figur 3).

Ved ældre eller kroniske UCL-skader, hvor degenerative forandringer er opstået, er MCP-artrodese indiceret i stedet for forsøg på rekonstruktion [5, 28].

Bandagering

Bandageringstiden er en balance mellem at give ligamentet tid nok til at hele og undgå ledstivhed. I litteraturen angives fra ti dage til seks uger, men typisk anbefales 4-6 ugers immobilisering, afhængigt af læsionsgraden [14]. I et randomiseret studie har man rapporteret om hurtigere tilbagevenden til manuelle aktiviteter i de første seks måneder postoperativt med specialfremstillede skinner i kombination med kirurgisk behandling, men forskellen forsvinder efter 12 måneders opfølgning i forhold til kirurgisk behandling og bandagering med almindelig tommelotose [29].

Komplikationer

Komplikationer i forbindelse med kirurgisk behandling af UCL-skader er sjældne, men stivhed samt nedsat bevægelighed og kraft i MCP-leddet, hudnekrose, superficiel n. radialis-skade, infektion, ardannelse, artrose, komplekst regionalt smertesyndrom og svigt i den primære kirurgiske behandling er beskrevet i litteraturen [6, 23].

Akutte UCL-skader, som primært er behandlet ikkekirurgisk, er i risiko for at udvikles til kroniske UCL-skader, som er kirurgisk krævende.

Følger af et beskadiget UCL i tommelfingeren er en samlet vurdering af smerter, bevægelighed, kraft, eventuel muskelatrofi, skurren og løshed. I henhold til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring kan der tilkendes en mengrad på op til 5% [30].

KONKLUSION

Instabilitet i det ulnarkollaterale ligament er ofte invaliderende, og genskabelse af et stabilt hængselled er vigtigere end mobilitet [6]. En anamnese og objektiv undersøgelse sammenholdt med de radiologiske fund er tilstrækkelig til at stille diagnosen i langt de fleste tilfælde. Ved tvivl bør UL- eller MR-skanning overvejes ved henholdsvis akutte og kroniske skader, men ventetiden bør ikke forsinke den kirurgiske behandling. De partielle skader behandles ikkekirurgisk med immobilisering af MCP-leddet, mens de komplette skader kræver kirurgi [11, 15]. Kroniske UCL-skader med røntgenologisk artrose kan behandles med artrodese.



Korrespondance Tobias Krogh Prein. E-mail: tokp@regionsjaelland.dk
Antaget 14. april 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 12. juli 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V01210085

Reference: 
UgeskrLæger 2021;183:V01210085
Blad nummer: 
Ulnar collateral ligament injury to the thumb

Tobias Krogh Prein, Elisabeth Brogren, Lars B. Dahlin, Niels Henrik Søe & Stig Brorson

Ugeskr Læger 2021;183:V01210085

Instability of the ulnar collateral ligament (UCL) is disabling and can occur at any age as an acute or chronic condition. A medical history and objective examination together with the radiological findings are sufficient to make the diagnosis in the majority of cases. Otherwise, an ultrasound or MRI scan should be considered for the acute and chronic injuries, respectively. The partial injuries are treated non-surgically with immobilisation of the metacarpophalangeal joint, while the complete ruptures require surgery, which is summarised in this review. Chronic UCL injuries with symptomatic osteoarthritis are treated with arthrodesis.

Referencer

  1. Gerber C, Senn E, Matter P. Skier’s thumb. Am J Sports Med 1981;9:171-7.

  2. Stener B. Displacement of the ruptured ulnar collateral ligament of the metacarpo-phalangeal joint of the thumb. J Bone Joint Surg Br 1962;44-B:869-79.

  3. Sternbach G. C.S. Campbell: gamekeeper’s thumb. J Emerg Med 1984;1:345-7.

  4. Boesmueller S, Huf W, Rettl G et al. The influence of sex and trauma impact on the rupture site of the ulnar collateral ligament of the thumb. PLoS One 2017;12:e0181754.

  5. Patel S, Potty A, Taylor EJ, Sorene ED. Collateral ligament injuries of the metacarpophalangeal joint of the thumb: a treatment algorithm. Strateg trauma limb Reconstr 2010;5:1-10.

  6. Tang P. Collateral ligament injuries of the thumb metacarpophalangeal joint. J Am Acad Orthop Surg 2011;19:287-96.

  7. Baskies MA, Lee SK. Evaluation and treatment of injuries of the ulnar collateral ligament of the thumb metacarpophalangeal joint. Bull NYU Hosp Jt Dis 2009;67:68-74.

  8. Madan SS, Pai DR, Kaur A, Dixit R. Injury to ulnar collateral ligament of thumb. Orthop Surg 2014;6:1-7.

  9. Kukadia J, Ashwood N. Gamekeeper’s thumb. Trauma 2017;19:11-20.

  10. Fraser B, Veitch J, Firoozbakhsh K. Assessment of rotational instability with disruption of the accessory collateral ligament of the thumb MCP joint: a biomechanical study. Hand (N Y) 2008;3:224-8.

  11. Mahajan M, Tolman C, Wurth B, Rhemrev SJ. Clinical evaluation vs magnetic resonance imaging of the skier’s thumb: a prospective cohort of 30 patients. Eur J Radiol 2016;85:1750-6.

  12. Abrahamsson SO, Sollerman C, Lundborg G et al. Diagnosis of displaced ulnar collateral ligament of the metacarpophlanageal joint of the thumb. J Hand Surg Am 1990;15:457-60.

  13. Cooper J, Johnstone A, Hider P et al. Local anaesthetic infiltration increases the accuracy of assessment of ulnar collateral ligament injuries. Emerg Med Australas 2005;17:132-6.

  14. Avery DM 3rd, Caggiano NM, Matullo KS. Ulnar collateral ligament injuries of the thumb: a comprehensive review. Orthop Clin North Am 2015;46:281-92.

  15. Malik AK, Morris T, Chou D et al. Clinical testing of ulnar collateral ligament injuries of the thumb. J Hand Surg EurVol 2009;34:363-6.

  16. Adler T, Eisenbarth I, Hirschmann MT et al. Can clinical examination cause a Stener lesion in patients with skier’s thumb? Clin Anat 2012;25:762-6.

  17. Lin CC, Patel NA, Itami Y et al. Biomechanical analysis of thumb ulnar collateral ligament tear kinematics. Hand (N Y) 2019 (online 20. aug).

  18. Christensen T, Sarfani S, Shin AY, Kakar S. Long-term outcomes of primary repair of chronic thumb ulnar collateral ligament injuries. Hand (N Y) 2016;11:303-9.

  19. Thirkannad S, Wolff TW. The “‘two fleck sign’” for an occult Stener lesion. J Hand Surg Eur Vol 2008;33:208-11.

  20. Moore BJ, Iafrate JL, Smith J et al. Accuracy of ultrasound compared to MRI in the diagnosis of thumb ulnar collateral ligament injuries: a prospective study. Clin J Sport Med 2019;29:158.

  21. Lohman M, Vasenius J, Kivisaari A, Kivisaari L. MR imaging in chronic rupture of the ulnar collateral ligament of the thumb. Acta Radiol 2001;42:10-4.

  22. Hintermann B, Holzach PJ, Schutz M, Matter P. Skier’s thumb – the significance of bony injuries. Am J Sports Med 1993;21:800-4.

  23. Samora J, Balch MDP, Harris J et al. Outcomes after injury to the thumb ulnar collateral ligament – a systematic review. Clin J Sport Med 2013;23:247-54.

  24. Sorene E, Goodwin D. Non-operative treatment of displaced avulsion fractures of the ulnar base of the proximal phalanx of the thumb. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2003;37:225-7.

  25. Huynh MNQ, Tang K, Cheung K. A comparison of conservative and operative management of thumb ulnar collateral ligament avulsion fractures in children. Hand (N Y) 2020;15:812-7.

  26. Carlson MG, Warner KK, Meyers KN et al. Anatomy of the thumb metacarpophalangeal ulnar and radial collateral ligaments. J Hand Surg Am 2012;37A:2021–6.

  27. Vierhapper MF, Muschitz GK, Hacker S et al. Sexual dimorphism in the anatomy of the ulnar collateral thumb ligament. Wien Klin Wochenschr 2019;131:216-20.

  28. Rigó IZ. Anatomic double-bundle reconstruction with free tendon graft for chronic ulnar instability of the thumb metacarpophalangeal joint. Tech Hand Up Extrem Surg 2014;18:146-52.

  29. Rocchi L, Merolli A, Morini A et al. A modified spica-splint in postoperative early-motion management of skier’s thumb lesion: a randomized clinical trial. Eur J Phys Rehabil Med 2014;50:49‐57.

  30. Retsinformation. 03/02/2017, VEJ nr 9086. www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2017/9 (11. jan 2021).

Right side

af Sebastian von Huth | 09/08
2 kommentarer
af Philippe Adam Grandjean | 08/08
5 kommentarer
af Rune Jacobsen | 06/08
5 kommentarer
af Anna Sofie Bech | 02/08
4 kommentarer
af Lars Bønløkke | 01/08
13 kommentarer
af Henrik Ib Nielsen | 01/08
2 kommentarer
af Jamila Stephanie Hussein Eriksen | 01/08
2 kommentarer
af Helge Grane Madsen | 27/07
2 kommentarer