Ultralyd med kontrast forbedrer påvisning og kvantificering af intraabdominal blødning

Ultralyd (UL)-skanning kan anvendes til påvisning og vurdering af fri væske i abdomen. Ved mistanke om akut blødning i abdomen bliver UL-skanning i stigende grad udført af andre end specialister i radiologi under anvendelse af algoritmen Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) [1].

Ved abdominal-UL-skanning ses fri væske typisk som en ekkofattig homogen væskebræmme omkring eller imellem organerne i bughulen. I modsætning til andre former for fri væske kan frisk blødning i abdomen have et atypisk udseende og fremstå mere ekkotæt eller med samme ekkotæthed som leverparenkymet. Det kan give falsk negative resultater ved FAST-undersøgelsen eller føre til undervurdering af blødningsvolumen.

Denne sygehistorie illustrerer, at Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) kan forbedre FAST med hensyn til at påvise og kvantificere mængden af akut intraabdominal blødning. Anvendelse og håndtering af ultralydkontrastmedier er beskrevet i European Federation of Societies of Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB)'s retningslinjer for CEUS, herunder fremgangsmåden for anvendelse af CEUS i forbindelse med FAST [2].

Sygehistorie

En 71-årig mand med levercirrose fik på mistanke om hepatocellulært karcinom, foretaget UL-vejledt biopsi fra leveren med en 14G Tru-Cut-grovnål. To timer efter biopsien fik patienten symptomer på intraabdominal blødning med faldende blodtryk, øget puls og mavesmerter.

Der blev på sengeafdelingen foretaget FAST med et CEUS-forberedt UL-apparatur (Profocus, BK Medical) med anvendelse af en 2-5 MHz konveks transducer. Ved FAST blev der påvist et diffust afgrænset område mellem leveren og bugvæggen med næsten samme ekkotæthed som leverparenkymet. Man vurderede, at der kunne være tale om en mindre væskebræmme af frisk blod.

For at undersøge det nærmere blev der foretaget CEUS. I en i forvejen anlagt intravenøs adgang blev der givet en bolus på 2,4 ml ultralydkontraststof (sulphurhexafluorid) efterfulgt af 10 ml isotonisk saltvand. Det konventionelle UL-billedet blev vist simultant med CEUS-billedet på ultralydskannerens skærm. CEUS viste en velafgrænset bræmme uden kontrastaktivitet omkring leveren, i Morison's pouch og mellem tarmene (Figur 1 ).

Ved CEUS blev der påvist et betydeligt større volumen fri væske i abdomen end først anslået ved FAST. Ved CEUS blev det vurderet, at der var mere end to liter frisk blødning i abdomen. Ved hjælp af CEUS påviste man også den sandsynlige blødningskilde i form af en overfladisk laceration på leveren ud for biopsiindstiksstedet. Der blev foretaget akut laparotomi, som viste 4.500 ml hæmoperitoneum og en overfladisk laceration af leveren i segment VI og VII.

CEUS-undersøgelsen var dermed langt mere præcis end den oprindelige konventionelle FAST-skanning til at påvise blødningen og blødningens mængde med.

Diskussion

Grovnålsbiopsi fra leveren med 14-16 G Tru-Cut- eller Menghininåle er almindeligt udførte procedurer [3]. Blødningskomplikationer rapporteres med en incidens på 1:2.500-1:10.000 efter interkostal perkutan grovnålsbiopsi fra leveren [4].

FAST-ultralyd kan foretages på indikation og gentages efter behov under observation af patienter, der har fået foretaget grovnålsbiopsi fra leveren. Oplæring i FAST-ultralyd med hands on -træning foregår med ikkeakutte patienter, ofte patienter med ascites eller anden ikkehæmorragisk væske i bughulen, hvilket ses ekkofattigt på UL-billedet. Ved FAST-ultralyd på mistanke om frisk blødning i abdomen skal man derfor være bevidst om, at frisk blødning kan have et atypisk udseende og kan fremstå mere ekkotæt eller med samme ekkotæthed som leverparenkymet.

Falsk negative resultater eller undervurdering af intraabdominal blødning med FAST kan imødegås ved at anvende CEUS. Med CEUS forbedres muligheden for at se afgrænsningen mellem områder med og uden perfusion og derved fremhæves en væskebræmme som følge af akut blødning uafhængigt af væskens ekkomønster. Således synes CEUS at være et hurtigt og værdifuldt supplement til FAST i tilfælde af usikker vurdering af de initiale fund. CEUS kræver en kontrastfølsom teknologi i UL-skanneren. Ved valg af UL-udstyr til akutmodtagelser samt kirurgiske og anæstesiologiske afdelinger bør man i specifikationerne sikre, at skanneren er forberedt til CEUS.

Undersøgeren skal være bekendt med CEUS-proceduren [5] og det anvendte kontraststof. Det anbefales, at undersøgeren observerer CEUS-undersøgelser udført af en kollega med erfaring på området for at tilegne sig praktisk erfaring.

Kristine Vaagland Jakobsen, Randersgade 17, 2. tv., 2100 København Ø. E-mail: vaagland@dadlnet.dk

ANTAGET: 3. august 2010

FØRST PÅ NETTET: 13. september 2010

INTERESSEKONFLIKTER: ingen