Ultralydskanning ved recidivmonitorering for thyroideacancer

Incidensen af thyroideacancer nationalt såvel som internationalt er stigende, blandt andet pga. brug af billeddiagnostik for ikkeinitial thyroidearelevant symptomatologi [1]. Prognosen er oftest god, idet de fleste tilfælde er højt differentierede papillære og follikulære thyroideakarcinomer, og fordi mange er incidentielt påviste papillære mikrokarcinomer [2, 3]. Med hidtidigt anvendte prognostiske scoringssystemer har man kun fokuseret på mortalitetsrisiko og ikke på risiko for recidiv. Dette har stor betydning for planlægning af et omkostningseffektivt tværfagligt kontrolsystem. Med baggrund i en ny international guideline [4] fokuseres der i denne statusartikel på betydningen af ultralydskanning af halsen med henblik på at detektere recidiv af thyroideacancer.

RISIKOSTRATIFICERING

Behandlingsstrategien ved thyroideacancer er som udgangspunkt baseret på TNM-klasssifikationen [5] og if. The European Thyroid Association guidelines [6] kan patienterne kategoriseres i tre grupper: 1) meget lav risiko: unifokal T1a (≤ 1 cm) N0M0 og ingen gennemvækst af thyroideakapslen, 2) lav risiko: T1b (> 1 cm) N0M0 eller T2N0M0 eller multifokal T1N0M0, og
3) høj risiko: T3, T4 og alle N1 eller M1 uafhængig af T.

Dette scoringssystem er sammen med en række kliniske variable (f.eks. alder) snarere designet til at forudsige død og ikke risiko for recidiv. Derfor har The American Thyroid Association foreslået et nyt scoringssystem [7, 8], hvor patienter, som har mikroskopisk invasion af det perityroidale væv, cervikale lymfeknudemetastaser eller postterapi-¹³¹I (radiojod)-optagelse uden for thyroidealejet, kategoriseres som havende intermediær risiko.

Anvendelse af dette værktøj har vist, at den initiale præoperative risikostratificering modificeres efter operation (oftest total tyroidektomi) og den postoperative ablative ¹³¹I-behandling [9]. I de første 1-2 år efter kirurgi og ¹³¹I-behandling baseres rerisikostratificering primært på ultralydskanning af halsen og måling af koncentrationen af plasma (P)-tyroglobulin (Tg).

VÆRDIEN AF ULTRALYDSKANNING

Værdien af ultralydskanning af halsen baseres på flere forhold: Recidiv eller metastaser involverer primært de cervikale lymfeknuder (60-75%) eller sjældnere området ved thyroidealejet (20%) [10]. Majoriteten af recidiver kan således påvises ved ultralydskanning (94-96%), og ydermere er recidiver sjældent palpable (18%) og vil oftest måle < 1 cm (29-50%) [4].

TYROGLOBULIN

Tg produceres udelukkende af thyroideaceller, kan være målelig i blodbanen i op til 6-12 måneder efter total tyroidektomi og ablativ ¹³¹I-behandling og er herefter en vigtig markør for recidiv [11]. Imidlertid har op mod 10-20% af patienterne med lymfeknudemetastaser umålelig koncentration af P-Tg, specielt ved aggressive og lavt differentierede thyroideacancersubtyper. Principielt bør P-Tg-koncentrationen måles under thyroideastimulerende hormon (TSH)-stimulation (brug af rekombinant humant TSH eller efter pausering med liotyroninsubstitutionsbehandling) for at undgå falsk negative målingsresultater. Er der herefter negativt resultat af helkropsscintigrafi og umålelig P-Tg-koncentration under TSH-stimulation, kan de efterfølgende målinger indskrænkes til ustimulerede basale P-Tg-koncentrationsmålinger. Tolkning af P-Tg-målinger skal dog ses i lyset af flere forhold, herunder hemityroidektomi versus total tyroidektomi, P-TSH-koncentration, tidspunkt for måling efter operation eller ¹³¹I-behandling, metode til måling af P-Tg-koncentration og eventuel tilstedeværelse af antistoffer mod Tg (TgAb). Dette vil ikke blive omtalt yderligere i nærværende
artikel (se nationale retningslinjer for udredning og behandling af thyroideacancer i Danmark [12]).

HVAD SKAL BESKRIVES VED
ULTRALYDSKANNING AF HALSEN?

Thyroidealeje

Tilstedeværelse og størrelse (i tre dimensioner) af abnorme strukturelle forandringer, form, afgrænsning, ekkogenicitet, morfologi og vaskularisering skal beskrives [4]. En hypoekkoisk læsion med uregelmæssig afgrænsning, eventuel forekomst af mikrokalcifikationer og øget vaskularisering øger mistanken om persisterende cancersygdom eller recidiv [13-16].

Lymfeknuder

Den topografiske lokalisation af lymfeknuder på halsen underinddeles i niveauer (I-VI) (Figur 1) [4]; synlige lymfeknuder i alle disse regioner skal visualiseres, og patologisk udseende lymfeknuder skal beskrives detaljeret: størrelse, morfologi og herunder cystiske områder, ekkogenicitet, tilstedeværelse af mikrokalcifikationer, vaskularisering og den anatomiske placering (niveau I-VI) [17].

Antallet af sonografisk visualiserbare, normale lymfeknuder varierer betydeligt fra individ til individ, men aftager generelt med alderen. Hilum kan visualiseres hos 29-87% af normale lymfeknuder [18-21]. Fravær af et hilum eller hilær vaskularisering har ikke væsentlig diagnostisk betydning, men tilstedeværelse af et normalt hilum udelukker med rimelig stor sikkerhed malignitet (Figur 2A). Perifer vaskularisering i benigne lymfeknuder kan ses i op til 18% af tilfældene [18-21], men typisk fremtræder maligne lymfeknuder med mere kaotisk og multifokal vaskularisering end normale, både centralt og perifert (Figur 2B) [4]. Normale lymfeknuder er ovoide, men runde (Steinkamps ratio: længste/korteste diameter < 2) kan ses i op til 36% af tilfældene [22]. Korteste diameter > 8 mm i niveau II og > 5 mm
i niveau III, IV og VI øger den positive prædiktive værdi for malignitet.

Næsten halvdelen af lymfeknudemetastaserne er lokaliserede i niveau III og IV og den anden halvdel
i niveau VI [19] oftest ipsilateralt, men 16% forekommer bilateralt [23]. Den diagnostiske værdi af ultra-
lydskanning til påvisning af cervikale lymfeknudemetastaser hos patienter, der er opereret for thyroideacancer, er anført i Tabel 1 [18, 19, 24-28]. Baseret på estimaterne i tabellen kan lymfeknuder klassificeres som: »normale«, »uvist om malign« og »mistanke om malignitet« (Tabel 2).

ULTRALYDVEJLEDT BIOPSI

Ultralydvejledt finnålsaspirationsbiopsi mhp. cytologi og P-Tg-koncentrationsbestemmelse anbefales for evt. at bekræfte lokalrecidiv/lymfeknudemetastaser [29, 30]. Proceduren er enkel og sikker, men er dog behæftet med en falsk-negativ-rate på 6-8% [30].

OPFØLGNING

Opfølgning er en specialistopgave, som primært varetages af onkologer og øre-, næse- og halsspecialister samt endokrinologer i et tæt samarbejde med nuklearmedicinere og radiologer. I internationale [6, 7] og danske retningslinjer [12] har man foreslået algoritmer for den videre opfølgning efter risikorestratificering 6-12 måneder postoperativt. Såfremt måling af P-Tg-koncentrationen er negativ (i fravær af TgAb), og man ved ultralydskanning af halsen ikke kan påvise restvæv og suspekte lymfeknuder, er risikoen for persisterende cancersygdom og recidiv i grupperne »meget lav risiko« og »lav risiko« negligeabel. Årlig ultralydskanning af halsen i 1-5 år postoperativt kan derfor undlades og opfølgningen indskrænkes til halspalpation og måling af P-Tg-koncentration. Ved påvisning af målelig P-Tg-koncentration hos en patient, der tidligere havde umålelig P-Tg-koncentration, anbefales supplerende ultralydskanning af halsen.

For »høj risiko«-patienter skal kontrollerne også omfatte ultralydskanning af halsen, og den fortsatte kontrol efter fem år må individualiseres.

I gruppen med »meget lav risiko« vil enkelte patienter kun have fået foretaget hemityroidektomi, og værdien af P-Tg-koncentrationsmåling er derfor begrænset. Monitorering skal her omfatte ultralydskanning af halsen principielt årligt og efter fem år hvert 2.-3. år.

I Danmark får mere end 200 patienter årligt stillet diagnosen thyroideacancer, som er den hyppigste endokrine cancerform. Tilfældigt påviste papillære mikrokarcinomer [2] er en væsentlig årsag til den stigende incidens, og selvom prognosen overordnet er god for veldifferentierede papillære og follikulære karcinomer, er risikostratificering mhp. planlægning af et omkostningseffektivt kontrolsystem for alle med histologisk verificeret thyroideacancer afgørende. Iht. både nationale og internationale guidelines er der enighed om, at ultralydskanning, sammen med måling af P-Tg-koncentration, er hjørnesten i opfølgning mhp. at detektere persisterende sygdom/recidiv.

Korrespondance:Finn Noe Bennedbæk, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling O, Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev.
E-mail: finn.noe.bennedbaek@regionh.dk

Antaget: 14. maj 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. august 2014

Interessekonflikter: