Ultralydvejledt biopsi

Den ultralydvejledte nålebiopsi er en diagnostisk procedure, hvorved der vejledt af en ultralydskanning udhentes en celle- eller vævsprøve til mikroskopisk undersøgelse. Biopsien ud-føres typisk perkutant fra et vævsområde, som ikke er umiddelbart tilgængeligt for direkte visuel, endoskopisk eller palpatorisk biopsivejledning. Der kan desuden i forbindelse med endoluminale (transrektal, transvaginal, endoskopisk) og laparoskopiske procedurer udføres ultralydvejledt biopsi. Endelig kan der udføres ultralydvejledt biopsi i forbindelse med åben kirurgi ved direkte skanning på f.eks. leveren.

Indikation

Indikation for ultralydvejledt biopsi er mistanke om malign lidelse (primær eller sekundær) i bløddele, som er tilgængelige for ultralydskanning, f.eks. lever, pancreas, nyrer, binyrer, lymfeknuder (retroperitoneale eller perifere), mammae og thyroidea samt mistanke om medicinsk leversygdom f.eks. cirrose og mistanke om medicinsk nyresygdom f.eks. glomerulonefritis eller rejektion af et nyretransplantat.

Kontraindikation

Kontraindikation for ultralydvejledt biopsi er øget blødningstendens, se nedenfor. Leverbiopsi hos patienter med kolestase kan medføre kolaskos. Det er en forudsætning, at det biopsirelevante område kan visualiseres ved en ultralydskanning. Alternativt kan man benytte røntgengennemlysning (fluoroskopi) og computertomografi (eventuelt magnetisk resonans-skanning) som biopsivejledende modalitet.

Redskaber og utensilier

Proceduren foregår med aseptisk teknik, hvorfor man ofte indpakker transduceren (lydhovedet) i et sterilt cover. På siden af transduceren monteres styret, som sikrer, at nålen forbliver i ultralydsnitplanet og følger en bestemt retning (punkturlinje), som kan ses på monitoren (Figur 1). Alternativt kan frihåndsteknik (uden styr) anvendes.

Finnål/grovnål

En biopsinål med en diameter mindre end 1 mm kaldes en finnål, er diameteren lig med eller større end 1 mm er det en grovnål.

Cytologi/histologi

Ved en cytologisk bioptering anvendes en kanyle i finnålstørrelse (fine needle aspiration cytology (FNAC)), som er monteret på en sprøjte (Figur 2). Under biopteringen føres nålen frem og tilbage i læsionen, mens et undertryk appliceres på sprøjten, og tumorceller suges op i kanylen. Efterfølgende udstryges materialet på et eller flere objektglas. Den cytologiske biopsi er ofte nem og hurtig at udføre.

Ved den histologiske biopsi udhentes en 1-2 cm lang vævspølse. Biopsinålen monteres i en såkaldt biopsipistol, som via en fjedermekanisme kan afskære biopsien med stor kraft og hurtighed, hvilket sikrer en høj kvalitet af biopsimaterialet. Efterfølgende fikseres biopsien i formalin, biopsier til elektronmikroskopi fikseres dog i et specielt medium. Nålediameteren varierer fra 0,9 mm til 2,0 mm, altså både finnåls- og grovnålsstørrelse (Figur 2).

Forberedelse af patienten

Ved enhver grovnålsbiopsi og ved finnålsbiopsier, hvor der er mistanke om øget blødningstendens f.eks. ved antikoagulansbehandling og leversygdom, bør en frisk koagulationsstatus foreligge med international normalized ratio (INR) < 1,5, trombocytter > 40 × 109/l og hæmoglobin > 6,0 mmol/l. Ved de medicinske nyre- og leverbiopsier bør der tillige foreligge en gyldig BAS-test.

Ved skæve koagulationstal kan INR og trombocyttallet forsøges korrigeret med K-vitamin eller friskfrosset plasma og trombocytpool.

Instruktion af patienten

Den henvisende afdeling instruerer patienten både mundtligt og skriftligt om biopsiprocedurens udførelse herunder ubehag og mulige komplikationer i form af en lille risiko for blødning.

Procedure

1. Ved den indledende ultralydskanning bringes tumorområdet eller organet ind i skanneplanet og i punkturlinjen.

2. Punkturstedet markeres på huden, og der lægges infiltrationsanæstesi (kan ofte undværes ved FNAC) i hud og subcutis.

3. Huden desinficeres.

4. Der laves en lille hudincision med et knivsblad (kan undværes ved FNAC).

5. Der påsmøres sterilt ultralydgel som akustisk kobling mellem hud og transducer.

6. Biopsinålen (monteret i styret på transduceren) indføres via hudincisionen, og nålespidsen monitoreres ultralydmæssigt indtil den er lokaliseret i målområdet. Nu udføres selve biopsien ved at aktivere biopsipistolens afsikring (histologisk biopsi) eller ved at aspirere tumorceller (FNAC).

7. Forbinding påsættes.

8. Biopsimaterialet (objektglas ved FNAC og formalinbeholder ved histologisk biopsi) markeres med patientdata og sendes til patologisk afdeling med relevante kliniske informationer.

Biopsistrategi

Ved biopsi fra en tumor, som formentlig er en metastase (og den primære tumor er kendt) i lever, retroperitoneum og binyrer, anvendes der ofte FNAC, som desuden anvendes ved primærtumorer i thyroidea og pancreas (eventuelt kombineret med en histologisk biopsi).

Ved biopsi af en primærtumor i lever og nyrer anvendes histologisk biopsi (finnål eller grovnål). Ved medicinsk nyre- og leverbiopsi og ved lymfomdiagnostik anvendes en histologisk grovnål med en tykkelse på 1,6-2,0 mm. Den medicinske nyrebiopsi skal indeholde væv fra cortex, og ved en umiddelbar mikroskopisk vurdering af biopsien på undersøgelsesstuen kan man vurdere, om der er behov for en rebiopsi i samme seance.

Patologiske forhold

Ved den cytologiske biopsi vurderer patologen den cellulære morfologi. Da aspiratet ofte er udhentet fra flere forskellige områder i tumoren, har undersøgelsen en høj sensitivitet med henblik på malignitet, derimod er egentlig tumorklassifikation sjældent mulig.

Ved den histologiske biopsi vurderes tillige den cellulære arkitektur, og tumoren kan klassificeres med høj grad af specificitet, idet forskellige specialfarvninger, tumormarkører og immunhistokemi kan anvendes.

Efterfølgende kontrol af patienten

Finnålsbiopsi kan udføres ambulant. Efter grovnålsbiopsi observeres patienten under indlæggelse med måling af puls og blodtryk i henhold til instruksen. Observationsperioden er typisk 4-8 timer, men den er afhængig af biopsistedet og nåletykkelsen.

Riscici ved indgrebe t

Blødning efter finnålsbiopsi er meget sjælden, og mortaliteten er ekstremt lav, ca. 0,03% [1, 2]. Efter grovnålsbiopsi fra nyren ses der hyppigt et perirenalt hæmatom uden klinisk betydning, transfusionskrævende blødning ses hos ca. 1,5% [3, 4]. Grovnålsbiopsi fra leveren kan bløde til frit peritoneum og alvorlig (transfusionskrævende) blødning ses hos ca. 0,2% [5].

På grund af risiko for udsæd af tumorceller i biopsikanalen (seeding) udføres der ikke perkutan biopsi af ovarietumorer og gastrointestinale tumorer. Risikoen for udsæd ved f.eks. levertumorer angives meget forskelligt i litteraturen, idet man i små studier har vist en høj forekomst (helt op til 11%), hvorimod man i store studier har vist forekomster på under 0,1% [6].

Organisering

De fleste ultralydvejledte biopsier bliver udført på en radiologisk afdeling, og proceduren indgår i den radiologiske speciallægeuddannelse. Der er dog flere steder tradition for, at medicinske nyre- og leverbiopsier udføres af nefrologer og hepatologer. Transvaginal biopsi udføres ofte af gynækologer, og transrektal prostatabiopsi udføres ofte af urologer.

Da ultralydvejledt biopsi ikke udføres i vagten, kan man holde proceduren på få hænder for at sikre kvaliteten og mindske komplikationsraten. Oplæring i proceduren sker typisk på den radiologiske afdelings ultralydafsnit, hvor man først skal være fortrolig med den almindelige ultralydskanning. Herefter kan man træne interventionsprocessen på et fantom med indbyggede »tumorer«, som farver biopsimaterialet. De første rigtige procedurer bør foregå under supervision af en erfaren kollega. Dansk Ultralyddiagnostisk Selskab afholder jævnligt basalkurser, hvori den interventionelle ultralyd (biopsi, drænage m.m.) indgår.

Kommentar

Et vellykket biopsiforløb kræver et godt samarbejde med en løbende optimering mellem henvisende afdeling, patologer og radiologer. En patologkonference er et godt forum for dette.

I kirurgisk sammenhæng vil vi nok opleve færre ultralydvejledte biopsier af tumorer i fremtiden, idet man i stigende grad kan nøjes med en overbevisende billeddiagnose som grundlag for valg af behandling. Ofte kan diagnosen gøres mere sikker ved at kombinere flere billedmodaliteter (positronemissionstomografi/computertomografi, magnetisk resonans-skanning og ultralydskanning) og eventuelt inkludere en serologisk tumormarkør f.eks. karcinoembryonalt antigen og alfa1-føtoprotein. Falsk positive diagnoser vil forekomme, men de skal opvejes imod biopsiens negative sider: patientubehag, risiko for komplikationer, risiko for et falsk negativt patologisvar og forhaling af et forløb.

I onkologisk sammenhæng vil vi derimod se flere biopsier pga. flere behandlingstilbud og et krav om patoanatomisk vurdering med henblik på tumorklassifikation, før behandling iværksættes.

Korrespondance: Torben Lorentzen, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling, Herlev Hospital, DK-2730 Herlev. E-mail: torben.lorentzen@dadlnet.dk

Antaget: 11. december 2007

Interessekonflikter: Ingen

Retningslinjerne er godkendt af Dansk Radiologisk Selskab og Dansk Ultralyddiagnostisk Selskab