Underbensfrakturer hos børn

Underbensfrakturer udgør 11% af alle frakturer hos børn [1]. Frakturerne kan opdeles i diafysære og epifysære/metafysære frakturer, der involverer den proksimale eller den distale ende af knoglen nær vækstzonerne. De distale frakturer udgør 7%, de diafysære udgør 3%, og de proksimale udgør 1% af alle frakturer hos børn [1]. De metafysære/epifysære frakturer involverer ofte vækstzonerne (epifysiolyser) og klassificeres efter Salter-Harris’ (SH) klassifikation [2]. I den proksimale ende af tibia kan en apofysær fraktur i tuberositas tibiae ligeledes forekomme.

Klassiske symptomer er stærke smerter, manglende evne til at støtte på benet, bløddelshævelse og eventuel fejlstilling. Diagnosen stilles ved røntgen. Ved svær fejlstilling skal grovreponering overvejes og benet immobiliseres med bagre gipsskinne eller lignende inden røntgen. Der bør gives smertestillende midler inden røntgen.

Aktuelt er behandlingen af underbensfrakturer hos børn klassificeret som en hovedfunktion, hvorfor disse børn kan undersøges og behandles i alle landets akutmodtagelser og ortopædkirurgiske afdelinger. Behandlingen er afhængig af alder, frakturtype, frakturlokalisation, frakturdislokation, åben fraktur og komplikation såsom kompartmentsyndrom.

PROKSIMALE METAFYSÆRE/EPIFYSÆRE FRAKTURER

Proksimale tibiafrakturer er relativt sjældne hos børn. Der kan optræde alvorlige komplikationer såsom karlæsioner og kompartmentsyndrom [3]. Desuden skal ledsagende intraartikulære læsioner såsom korsbånds- og meniskskader altid overvejes.

Proksimale tibiafrakturer består af: 1) Frakturer involverende den proksimale tibiavækstzone (epifysiolyser), 2) Tuberositas tibiae-frakturer (apo- eller epifysiolyser), 3) Proksimale metafysære frakturer.

Ligeledes ses eminentiafrakturer, der betragtes som ækvivalent til korsbåndslæsioner. Disse omtales ikke yderligere her.

Frakturer i den proksimale tibiaepifyse

Frakturer i den proksimale tibiaepifyse (epifysiolyser) kan inddeles efter traumemekanisme, og deraf følger også mulige komplikationer [4]. Hyperekstensionstraume er typisk et direkte traume, hvor der sker en posterior displacering af den proksimale metafyse, hvormed der er risiko for karskade med okklusion af arteria poplitea. Observation under indlæggelse efter denne type læsion er derfor påkrævet [5, 6].

Valgus- eller varustraume ved fald eller vrid. Her ses aksefejlstilling i forfraplanet. Karlæsion er yderst sjælden.

I begge tilfælde er der tale om epifysiolyser, som langt hyppigst er af SH I- eller SH II-type. Op mod 40% af disse læsioner er udislocerede og kan dermed overses. CT eller MR-skanning vil i tvivlstilfælde kunne afsløre læsionen. Ved MR-skanning vil det ligeledes kunne påvises, hvis der er periost eller andre bløddele interponeret i frakturen [7].

Udislocerede frakturer kan behandles ikkeoperativt, mens dislocerede frakturer kræver reposition og fiksation. Fiksationen kan foretages med Kirschner-tråde (K-tråde) isat distalt fra, så de ikke krydser ledhulen, hvorved risikoen for septisk artritis reduceres [5]. Ved SH II-frakturer med et passende stort metafysært fragment kan repositionen holdes med en skrue parallelt med vækstzonen. Generelt er prognosen god, men der kan optræde vækstforstyrrelser i form af nedsat længdevækst eller angulær fejlstilling.

Tuberositas tibiae-frakturer

Proksimale tibia anlægges som to knoglekerner: en apofyse, som udvikles til tuberositas, og en epifysekerne, som udgør den proksimale ende af tibia. De to kerner smelter sammen til én i ca. 13-årsalderen hos piger og 16-årsalderen hos drenge. Der kan opstå fraktur på tre niveauer med et varierende antal fragmenter, hvilket giver anledning til Ogdens klassifikation (Figur 1) [8].

Traumemekanismen er enten kraftig ekstension eller fleksion i knæet, hvor kvadricepssenen er spændt. Denne frakturtype ses næsten udelukkende hos drenge i puberteten.

Behandlingen af udislocerede frakturer, der ikke involverer ledfladen, er ikkeoperativ med bandagering på strakt knæ. Langt de fleste frakturer kræver åben reposition og skruefiksering, hvor en eller flere skruer placeres parallelt med og om påkrævet både over og under epifyseskiven [9].

Proksimale metafysære frakturer

Metafysære afsprængninger hos børn under to år er næsten patognomonisk for fysiske overgreb og omtales ikke yderligere her. Øvrige metafysære frakturer optræder oftest i den yngre aldersgruppe, hvor et valgiserende traume medfører en greenstick-fraktur, som kan gennembryde den mediale og komprimere den laterale kortikale knogle. Vinklingen kan være minimal, eller frakturen kan være udisloceret (Figur 2). I op til 50% af tilfældene udvikles det såkaldte Cozenfænomen, der er en valgusfejlstilling i niveau med bruddet [10, 11]. Cozenfænomen ses typisk hos børn mellem et og otte år (gennemsnit 4,5 år), og årsagen er ukendt [12]. Fejlstillingen progredierer i op til halvandet år efter traumet og normaliseres herefter spontant hos langt de fleste [12]. Man bør forberede patient og forældre på, at det kan forekomme, og hvis det ikke retter sig spontant, kan der foretages korrektion.

Langt de fleste proksimale metafysære frakturer kan behandles ikkeoperativt enten ved blot bandagering in situ eller ved reposition og bandagering, således at man sikrer, at frakturen ikke heler med valgusfejlstilling. Operation er påkrævet, hvis frakturen ikke kan reponeres lukket.

DIAFYSÆRE FRAKTURER

Diafysære tibiafrakturer er den tredjehyppigste fraktur på rørknogler hos børn [5]. To tredjedele er isolerede tibiafrakturer forårsaget af et lavenergitraume som følge af vrid [5]. Hos større børn forekommer frakturen også som følge af højenergitraumer, hvor fibula ofte er involveret. Åbne frakturer udgør 10% [5]. Kompartmentsyndrom ses hos ca. 12% [13].

Diafysære tibiafrakturer behandles hyppigst ikkeoperativt [14, 15]. Remodelleringspotentialet er begrænset, og generelt accepteres maksimalt ti graders varus- eller valgusfejlstilling samt ti graders anterior vinkling eller fem graders posterior vinkling hos børn under otte år. Fra otteårsalderen accepteres fem graders varus- eller valgusfejlstilling samt fem graders anterior vinkling eller ingen posterior vinkling [15]. En side- eller antero/posterior forskydning må ikke overstige en halv knogles bredde, og der accepteres ikke rotationsfejlstilling i frakturen [15].

Toddlers fraktur

Toddlers fraktur er en udisloceret spiralfraktur i tibia uden samtidig fibulafraktur hos børn i alderen fra ni måneder til tre år (Figur 3) [16]. Barnet vil ofte halte eller mangle støtte på benet efter et lavenergitraume. Diagnosen kan være svær at stille, da traumet ikke altid er observeret, og frakturen kan kun i under halvdelen af tilfældene erkendes på det primære røntgenbillede, hvorfor det er vigtigt med en grundig klinisk gennemgang af hele underekstremiteten [17]. Frakturen er stabil og kan behandles ikkeoperativt med gipsbandagering i semiflekteret position i 2-3 uger afhængigt af alder [17]. Mulig behandling er også walkerstøvle eller ingen bandage [17, 18].

Fraktur med acceptabel stilling

Fraktur med acceptabel stilling behandles ikkeoperativt med anlæggelse af en høj cirkulær gips med semiflekteret knæ. Bandageringsperioden afhænger af alder. Ved distale frakturer kan gipsen afkortes til under knæet ved radiologiske tegn til begyndende heling. Tæt opfølgning de første to uger med røntgenkontroller er vigtig, da en sekundær varus- eller valgusfejlstilling kan forekomme. Ved tibiafrakturer med en intakt fibula er der større risiko for udvikling af varusfejlstilling, hvorimod tibiafrakturer med associeret fibulafraktur kan medføre både forkortning og valgusfejlstilling [5]. Gipsbandageringen kan med fordel foretages med varus- eller valgusstress på frakturen, afhængigt af om fibula er fraktureret eller ej for at modvirke, at frakturen displacerer.

Fraktur med uacceptabel stilling

Fraktur med uacceptabel stilling behandles med lukket reposition og høj cirkulær gipsbandagering. En fejlstilling kan de første to uger korrigeres ved hjælp af kiling af gipsen (Figur 3) [19].

Indikation for osteosyntese [20]: ustabile/dislocerede frakturer, hvor der ikke opnås acceptabel stilling ved lukket reposition; åbne frakturer; komminutte frakturer; kompartmentsyndrom; stor bløddelsskade.

De fleste børn kan osteosynteres med fleksible intramedullære marvsøm [21]. Hos patienter over 14 år, vægt over 50 kg, højenergitraumer, komminutte frakturer og præoperativ nerveskade er der en høj risiko for udvikling af kompartmentsyndrom, hvorfor disse børn skal observeres tæt postoperativt [22]. Åbne og komminutte frakturer ses som følge af højenergitraumer. Ligesom hos voksne kan temporær ekstern fiksation frem til bløddelskontrol og final kirurgi anvendes. Final kirurgi kan bestå af fleksible intramedullære marvsøm, ekstern fiksation eller skinneosteosyntese. Hos udvoksede eller næsten udvoksede kan rigidt marvsøm anvendes.

DISTALE METAFYSÆRE/EPIFYSÆRE FRAKTURER

Frakturer i den distale ende af tibia forekommer både med og uden samtidig fraktur i fibula. Frakturerne kan inddeles i: 1) frakturer involverende distal tibiavækstzone – epifysiolyser, 2) Metafysære frakturer i den distale tredjedel af tibia.

Frakturer involverende den distale tibias vækstzone

Frakturer involverende den distale tibias vækstzone beskrives anatomisk efter SH. Disse frakturer kan forekomme under hele barnets vækst. Distale tibia er den lokalisation, der oftest giver vækstforstyrrelser i form af reduceret længdevækst eller vinkelfejlstilling [23, 24]. Der forekommer varierende frakturmønster afhængigt af indhelingsgraden af epifyseskiven (Figur 4).

Tillauxfrakturen er en SH III-epifysiolyse i det anterolaterale hjørne af tibia, hvor et supinations- og udadrotationstraume frakturerer det ikkeindhelede epifysære hjørne af knoglen (Figur 4 A). Det anteroinferiore tibiofibulære ligament forbliver intakt. Frakturen kræver i over halvdelen af tilfældene osteosyntese pga. mere end 2 mm inkongruens i tibias ledflade [25].

Triplanfrakturen er en anatomisk kompleks SH IV-epifysiolyse bestående af en koronal posterior metafysær frakturlinje, en transversal frakturlinje i epifyseskiven og en sagittal fraktur gennem epifysen involverende ledfladen (Figur 4 B). Frakturer kræver ofte kirurgi pga. inkongruens i ledfladen.

SH I- og SH II-frakturer i distale tibia kan oftest behandles ikkeoperativt. Ved betydende fejlstilling foretages lukket reponering og gipsbandagering, der kan suppleres med K-tråde eller skruer ved instabilitet. Forekommer der efter lukket reponering diastase i epifyseskiven på mere end 3 mm, synes risikoen for vækstforstyrrelse at øges, hvilket forklares ved interponering af periost. Hidtil er åben reponering anbefalet i disse tilfælde [26]. Nyere undersøgelser har dog ikke bekræftet denne sammenhæng, hvorfor der ikke foreligger enighed herom [27].

SH III- og IV-frakturer med mere end 2 mm diastase i ledfladen kræver reponering og fiksation enten med K-tråde eller skruer (Figur 4 C). Associeret fibulafraktur med forkortning osteosynteres med K-tråde eller skinne og skruer [27].

Supplerende CT af tillauxfrakturer, triplanfrakturer samt SH III- og SH IV-frakturer anbefales for at afdække graden af dislokation [28]. Generelt gælder for epifysære frakturer, at risikoen for vækststandsning øges betragteligt ved frakturdisplacering [29]. Særligt SH III- og SH IV-frakturer i den mediale malleol er i risiko for vækststandsning (Figur 4 D) [27]. Kirurgisk fiksering reducerer denne risiko [29]. Tillauxfrakturer er sjældent associeret til behandlingskrævende vækstforstyrrelser, da den forekommer ved afslutningen af væksten. Vi anbefaler, at der bliver foretaget vækstkontrol af alle SH II-, SH III- og SH IV-epifysiolyser efter 9-12 måneder.

Metafysære frakturer i den distale tredjedel af tibia

Metafysære frakturer i den distale tredjedel af tibia behandles med lukket reponering og gipsbandagering. Bandagering i spidsfodsstilling kan accepteres for at modvirke anterior vinkling af frakturen i en kortere periode. K-trådsfiksering anvendes ved frakturer, der ikke kan holdes i gipsen. Rotationsfejlstilling accepteres ikke. Der accepteres større vinkelfejlstiling i koronal- og sagittalplanet ved distale metafysære frakturer end ved skaftfrakturer.

Korrespondance Christian Færgemann. E-mail: christian.faergemann@rsyd.dk

Antaget 17. maj 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 23. januar 2023

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V01220040