Underernæring ved humanitære kriser

Humanitære kriser udløst af konflikter eller af naturkatastrofer kendetegnes ved mangel på rent vand, sanitet, adgang til sundhedsydelser og fødevarer. Dette fører til øget sygelighed og dødelighed på grund af samspillet mellem infektioner og underernæring. De vigtigste aktører under humanitære kriser er FN-organisationerne World Health Organisation (WHO), United Nations International Children's Emergency Fund (UNICEF), World Food Programme (WFP) og United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR), humanitære hjælpeorganisationer (f.eks. Læger uden Grænser, Røde Kors), The Global Nutrition Cluster og lokale regeringer. For at få ensartede, erfaringsbaserede retningslinjer har en række ikke-statslige organisationer (NGO'er) skrevet et humanitært charter og udviklet minimumstandarder for kriseindsats, the Sphere Project [1]. Mange af disse standarder er dog ikke baseret på videnskabelig dokumentation [2].

Graden af underernæring afhænger af befolkningens ernæringsstatus forud for krisen samt af krisens omfang og varighed. En humanitær krise kan opstå efter en kortvarig naturkatastrofe i en befolkning uden forudgående ernæringsproblemer (f.eks. tsunamien), eller efter en langvarig mangel på fødevarer pga. tørke og politisk ustabilitet (f.eks. Sudan, Somalia og Zimbabwe).

Det er mere effektivt at give, og senere aftrappe, fødevarehjælp, hvis befolkningen ikke har forladt deres hjem. Men ofte kommer man så sent i gang, at de ramte er samlet i lejre. Det betyder, at hele befolkningens fødevarebehov skal dækkes, at risikoen for epidemier øges, og at logistikken kompliceres.

Vurdering af ernæringsstatus

Indsatsen afhænger af typen af humanitær krise. Ved en pludseligt opstået katastrofe (f.eks. tsunami eller jordskælv) foretages en initial rapid assessment som grundlag for den videre planlægning. Formålet er, at skaffe information om den berørte befolknings størrelse, sundhedsstatus, ernæringsstatus, adgang til fødevarer, kogefaciliteter og brændsel [3]. I områder med længerevarende fødevareusikkerhed (f.eks. Etiopien, Sudan og Somalia) bliver status monitoreret af nationale såvel som internationale organisationer.

Ernæringsstatus i en befolkning bestemmes ved måling af vægt og højde eller overarmsomkreds (mid-upper arm circumference, MUAC) [4]. Blandt børn under fem år kan man beregne vægt-for-højde SD-score (weight-for-height Z-score, WHZ), som er vægten udtrykt som standardafvigelsen i forhold til medianen for en referencepopulation af børn med samme køn og højde. Moderat akut underernæring defineres som en WHZ mellem -3 og -2 eller en MUAC mellem 11,5 og 12,5 cm. Svær akut underernæring defineres som en WHZ under -3 eller en MUAC under 11,5 cm og/eller tilstedeværelse af ødemer. WHO anbefaler brugen af WHZ, der er det mest pålidelige mål, men MUAC anvendes ofte, da det er hurtigere at måle. Blandt voksne defineres svær underernæring ved et body mass index (BMI) under 16 kg/m2 og moderat underernæring ved BMI mellem 16 og 18,5 kg/m2 .

Der er også risiko for mangel på mikronæringsstoffer i en krise, da en ensidig kost med lavt indtag af frisk frugt og grønt og animalske fødevarer øger risikoen for mikronæringsstofmangel. Høj forekomst af diarre og andre infektioner blandt børn kan både være en årsag til og en konsekvens af mikronæringsstofmangel [5]. Andre indikatorer kan være natteblindhed eller sværere grader af xeroftalmi (vitamin A-mangel), anæmi (mangel på jern og andre mikronæringsstoffer) eller struma (jodmangel) [6]. Visse mangeltilstande opstår særligt under humanitære kriser pga. et utilstrækkeligt indhold af mikronæringsstoffer i fødevarerationerne. Hvis fødevarehjælpen er ensidig og ikke beriget, er der risiko for skørbug (vitamin C-mangel pga. kost uden friske fødevarer), pellagra (niacin- og tryptofanmangel pga. en majsdomineret kost), eller beriberi (tiaminmangel pga. en kost, der er baseret på poleret ris).

Ernæringsinterventioner

Der skelnes mellem generelle og selektive ernæringsprogrammer:

General feeding programs er programmer, der har en hel befolkning som målgruppe. Det kan f.eks. være lejrflygtninge, internt fordrevne eller befolkninger, der er ramt af langvarig tørke. Fødevarerationen skal dække minimumbehovet for energi, protein, fedt, mineraler og vitaminer. Hvis befolkningen er helt afhængig af rationerne, bør de indeholde mindst 2.100 kcal pr. person pr. dag, men mere, hvis der er udbredt underernæring, eller hvis befolkningen er udsat for kulde. Fødevarerationen består normalt af et kornprodukt (f.eks. hvede, majs eller ris), bælgfrugter (linser eller bønner) og olie [3].

Selective feeding programs har til formål at reducere forekomsten af underernæring og dødeligheden blandt udsatte grupper. De omfatter therapeutic feeding programs og supplementary feeding programs. Therapeutic feeding programs er målrettet svært, akut underernærede børn under fem år. Tidligere var WHO's anbefaling, at disse børn skulle behandles under indlæggelse [7]. Men hvor svær underernæring er udbredt, er der ofte mangel på kvalificeret personale og dårlig adgang til sundhedssystemet. Udviklingen af nye såkaldte Ready-to-Use-Therapeutic-Foods (RUTF) har nu gjort det muligt at behandle ukompliceret svær underernæring i hjemmet, hvorved langt flere børn kan behandles [5, 8, 9]. RUTF kan f.eks. bestå af jordnødder, mælkepulver og mikronæringsstoffer. Produktet har konsistens som marcipan og spises direkte fra emballagen. Energiindholdet er meget højt (5 kcal/g), så 200-300 g RUTF kan dække et lille barns døgnbehov. Da det ikke indeholder vand, er holdbarheden over et år. Ved supplementary feeding programs dækkes kun en del af døgnbehovet som supplement til anden mad. Formålet er at reducere dødeligheden i udsatte grupper, indtil krisen er overstået, eller langsigtede programmer kan tage over. Supplementary feeding programs inddeles igen i targeted supplementary feeding til udvalgte udsatte grupper, som børn under fem år, ældre, gravide og ammende kvinder og blanket supplementary feeding, hvor alle i en befolkning får et tilskud [5].

I de nævnte programmer kan maden både blive tilberedt på stedet (on-site) eller udleveret som take-home -rationer. FN-organisationerne anbefaler, at take-home -rationer overvejes først, bl.a. fordi omkostningerne er lavere (Tabel 1 ). Det er oftest personer med lokal autoritet, der står for uddelingen [5], men pga. f.eks. korruption og videresalg er der risiko for, at maden ikke når dem, der har behov.

Kostens kvalitet

Kvaliteten af nødhjælpsmaden har stor betydning for, hvor effektivt den virker. Det er nemt at sammensætte en optimal kost, hvis ressourcerne er til stede, men de er ofte meget begrænsede. Den traditionelle ration med kornprodukter og tørrede linser eller ærter er utilstrækkelig til at rehabilitere underernærede børn. Problemet er, at en sådan ration i modsætning til animalske fødevarer har et højt indhold af fibre og af fytat og andre anti-næringsstoffer, der hindrer absorptionen af mineraler som f.eks. zink og jern [10]. Desuden er fedtindholdet og dermed energitætheden ofte så lavt, at små børn ikke får dækket deres energibehov, fordi de ikke kan spise tilstrækkelige mængder. Skummetmælks- eller valleproteinpulver kan tilsættes kornprodukter, men mælkepulver må aldrig uddeles alene, da det vil give risiko for, at det blandes med forurenet vand eller anvendes i blandingsforhold, som er uegnede til små børn. Selvom animalske fødevarer har en højere ernæringsmæssig kvalitet, er de sjældent inkluderet i nødhjælpsmad pga.deres pris [10].

Rationerne har ofte været sammensat af produkter fra verdensmarkedets restlagre. Mulighederne for skattemæssig afskrivning har gjort det attraktivt for producenterne at sende fødevarer fra restlagre. F.eks. har man brugt store mængder højt forarbejdet hvidt hvedemel, der sammenlignet med grovere fuldkornstyper har et lavt indhold af mikronæringsstoffer [11]. Der er dog kommet mere fokus på den ernæringsmæssige kvalitet. WFP, UNICEF og producenter af nødhjælpsmad arbejder på at udvikle produkter, der dækker de ernæringsmæssige behov hos de udsatte grupper til en pris, der gør det realistisk at bruge til de mange millioner, der er afhængige af fødevarehjælp [12].

For at afværge mangel på mikronæringsstoffer indeholder rationerne nu som regel produkter, der er beriget med vitaminer og mineraler, som f.eks. majs-soja-blandinger, kiks, vegetabilsk olie med vitamin A og salt med jod. Disse fødevarer kan dog ikke altid sikre behovet hos de udsatte grupper [6]. WHO foreslår, at gravide og ammende kvinder samt børn under fem år gives et dagligt tilskud med 15 vitaminer og mineraler, hvilket svarer til det anbefalede daglige indtag [13]

Det er specielt vigtigt i humanitære krisesituationer, at børn bliver ammet eksklusivt til omkring seksmånedersalderen, og at amningen fortsættes, indtil de er to eller tre år. Det vil reducere børnedødeligheden betydeligt, hvor denne er høj pga infektioner [14]. Hyppigheden af amning falder ofte i krisesituationer, fordi der er fokus på madrationer, og fordi nødhjælpsforsyninger tidligere har indeholdt rigelige mængder modermælkserstatning. Derfor anbefales det, at man (også) i krisesituationer underviser i vigtigheden af amning [15].

Konklusion

Genopretning af fødevareforsyningen efter en krise er svær, fordi de økonomiske strukturer og fødevareproduktionen ofte er ødelagt både af selve krisen - men også af den massive fødevarehjælp. (FN's Food and Agriculture Organization (FAO) har speciel ekspertise i at rådgive om genopretning af landbrug og fødevareproduktion) [16].

Evidensen for effekten af de forskellige ernæringsinterventioner er svag [17, 18]. At lave randomiserede trials er svært pga etiske problemer ved brugen af kontrolgrupper f.eks. med børn, der er truet af underernæring. Da der er stor forskel på de humanitære kriser, vanskeliggøres generaliserbarheden mellem de få evalueringsstudier af interventionerne, som er publiceret [17]. Imidlertid er det vigtigt, at der gennemføres videnskabelige studier for at identificere den bedst mulige intervention. Der er behov for at teste både typen af intervention [17, 18] og de forskellige ernæringsprodukter. Partnerskaber mellem akademiske forskningsinstitutioner og humanitære organisationer er en forudsætning for denne forskning [2].

Der kan gøres meget for at forbedre den ernæringsmæssige indsats ved humanitære kriser. Det internationale samfund har et betydeligt ansvar for at sikre en bedre global fødevareforsyning. Det kan bla. ske gennem samhandelsaftaler, der styrker fødevareproduktionen i de fattigste lande. Indsatsen ved katastroferne kan bedres ved at sikre tilstrækkeligheden og kvaliteten af den hjælp, der gives. Udviklingen af nødhjælpsmad og mikronæringsstoftilskud bør være forskningsbaseret, med fokus på ikke blot vægt, men mager kropsmasse og funktionelle behandlingsresultater. Derudover er der et stort behov for en løbende videnskabelig evaluering af den samlede indsats. Det gælder både i udvælgelsen af de, der skal hjælpes, indsatsens omfang og varighed samt hvilken nødhjælpsmad, der giver de bedste resultater inden for en given økonomisk ramme.

Kim Fleischer Michaelsen, Institut for Human Ernæring, Det Biovidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, DK-1958 Frederiksberg C. E-mail: kfm@life.ku.dk

Antaget: 15. november 2009

Interessekonflikter: Ingen

1. The Sphere Project. Humanitarian charter and minimum standards in disaster response. Geneva: Switzerland, 2004.
2. Banatvala N, Zwi Anthony. Public health and humanitarian interventions: developing the evidence base. BMJ 2000;321:101-5.
3. WFP. Food and nutrition handbook. Rome: Italy, 2000.
4. WHO. Child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and children. A joint statement by the World Health Organization and the United Nations Children's Fund, 2009. Schweiz: WHO & UNCHR, 2009.
5. UNHCR and WFP. Guidelines for selective feeding - The management of malnutrition in emergencies. http://oneresponse.info/GlobalClusters/Nutrition/Pages/default.aspx/ (26. oktober 2009).
6. WHO, WFP, UNICEF. Preventing and controlling micronutrient deficiencies in populations affected by an emergency. www.unicef.org/nutrition/files/Joint_Statement_Micronutrients_March_200… (20 november2009).
7. WHO. Management of severe malnutrition: a manual for health professionals and other senior health workers. Geneva: Switzerland, 1999.
8. Collins S, Dent N, Binns P et al. Management of severe acute malnutrition in children. Lancet 2006;368:1992-2000.
9. Manary MJ, Sandige HL. Management of acute moderate and severe childhood malnutrition. BMJ 200811;337:a2180.
10. Michaelsen KF, Hoppe C, Roos N et al. Choice of foods and ingredients for moderately malnourished children 6 months to 5 years old. Food Nutr Bull 2009;30:5343-404.
11. Michaelsen KF, Clausen T. Inadequate supplies of potassium and magnesium in relief food -implications and countermeasures. Lancet 1987;I:1421-3.
12. de Pee S, Bloem MW. Current and potential role of specially formulated foods and food supplements for preventing malnutrition among 6-23 months old and treating moderate malnutrition among 6-59 months old children. Food Nutr Bull 2009 (i trykken).
13. WHO. Preventing and controlling micronutrient deficiencies in people affected by the Asian tsunami. www.who.int/topics/nutrition/publications/emergencies/Tsunami%20May%200… (20. november 2009).
14. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008; 371:243-60.
15. WHO. Guiding principles for feeding infants and young children during emergencies. Geneva: Switzerland, 2004.
16. FAO. Emergency relief and rehabilitation. www.fao.org/emergencies/home0/emergency_relief_and_rehabilitation/post_… (1. august 2009).
17. Duffield A, Reid G, Walker D et al. Review of the published literature for the impact and cost-effectiveness of six nutrition related emergency interventions. Report from the Emergency Nutrition Network (ENN)2004.
18. Navarro-Colorado C. A retrospective study of emergency supplementary feeding programs. London: Emergency Nutrition Network and Save the Children-U.K, 2004.