Undersøgelse og medicinsk behandling af ortopædkirurgiske patienter med osteoporoserelaterede lavenergifrakturer

Sekundær forebyggende medicinsk behandling kan reducere frakturhyppigheden hos patienter med osteoporose (OPO), men skønt ca. 70% af samtlige frakturer hos patienter > 45 år antages at skyldes OPO, bliver kun et mindre antal patienter med lavenergifrakturer (LEF) undersøgt og sat i medicinsk behandling for OPO.

LEF defineres som fraktur opstået ved traumer svarende til fald fra stående højde. De vigtigste OPO-relaterede LEF er lokaliseret til columna, hofte, håndled, den proksimale humerus og ramus ossis pubis. Ekspertgrupper anbefaler, at patienter med LEF undersøges for OPO, og patienter med LEF i hoften eller columna kan umiddelbart få tilskud til forebyggende behandling pga. øget risiko for nye frakturer [1].

LEF ses som regel primært på ortopædkirurgiske afdelinger og på skadestuer. Disse afdelinger bør derfor have klare behandlingsalgoritmer for patienter med LEF, der kan være forårsaget af OPO.

Baseret på foreliggende videnskabelig evidens har vi udarbejdet en enkel plan for undersøgelse og medicinsk behandling af disse patienter.

Videnskabelig baggrund for en behandlingsplan

Der findes ikke undersøgelser over værdien af sekundær præventiv behandling af patienter med OPO-relateret LEF i den distale radius, hoften, proksimale humerus, ribben eller ramus ossis pubis.

En generel plan for ortopædkirurgiske patienter med osteoporotiske frakturer (OF) må derfor i vid udstrækning baseres på undersøgelser af patienter med lavt knoglemineralindhold (BMD) og osteoporotiske vertebrale frakturer. Det skyldes, at vertebral fraktur er den hyppigst forekommende form for OF, og at ortopædkirurger traditionelt ikke har fokuseret på undersøgelse og farmakologisk behandling af den underliggende sygdom.

Videnskabelige undersøgelser har vist, at:

1. D-vitamin-mangel er almindelig blandt ældre kvinder og mænd [2], og i et finsk studie af patienter med hoftefraktur fandtes histologisk verificeret osteomalaci hos 24% [3].

2. Behandling af osteoporotiske collum humerus-frakturer med D-vitamin og kalcium (20 μ g + 1.200 mg) accelererer callusdannelse [4].

3. Behandling med D-vitamin og calcium kan nedsætte risiko for fald og OF [2].

4. Behandling med bisfosfonat (BP) (alendronat og risedronat) kan reducere risikoen for vertebrale og nonvertebrale OF [1].

5. Behandling med BP reducerer ikke risikoen for OF blandt patienter med øget faldtendens [5].

6. Alder og tidligere hoftefrakturer er BMD-uafhængige risikofaktorer for ny OF [6].

7. Patienter med LEF i hoften er ofte i dårlig ernæringstilstand og har foruden lavt indhold af D-vitamin også lavt body massindex (BMI) og serumalbumin [7].

8. Medicinsk behandling, der påbegyndes i tilslutning til hospitalsbehandling, øger patientens forståelse for og brug af behandling [8].

Plan for undersøgelse og medicinsk behandling ved frakturer, der kan skyldes osteoporose
Skadestueprocedurer for patienter > 40 år med nonvertebral LEF

Behandlingsalgoritmen er vist skematisk i Figur 1 .

Der tilføres 1.200 mg kalcium og 20 μg D-vitamin. Behandlingen fortsættes primært, til frakturen er helet (stabil og uden ossøs ømhed).

Ved LEF hos yngre mænd anbefales det, at testes palperes.

En kort beskrivelse af den mulige sammenhæng mellem LEF og knogleskørhed udleveres, og patienterne anbefales at kontakte deres praktiserende læge med henblik på screening for OPO.

Regionens praktiserende læger informeres skriftligt og ved foredrag om videre undersøgelser af disse patienter, således som det fremgår af Figur 1.

Plan ved LEF i columna

Først behandles der med D-vitamin, calcium og multivitamin, og der screenes som for nonvertebral LEF; derefter måles BMD. Ved BMD < -3,0 henvises der til specialist mhp. indikation for behandling med parathyroideahormon (teriparitid). Ellers behandles der med BP eller raloxifen.

Procedurer ved hoftenære brud

En plan for patienter med hoftefraktur er skematisk opstillet i Figur 2 .

Har patienten LEF, påbegyndes behandling med 1.200 mg kalcium og 15 μg D-vitamin daglig (Unikalk med D-vitamin 400/5 × 3) samt multivitamintablet 1 × 1 (5 μg D-vitamin), og der tages blodprøver til osteoporosescreening. Ved positiv screening henvises patienten til endokrinologisk eller medicinsk vurdering.

Ved faldtendens vurderes, om den kan skyldes behandling med f.eks. antihypertensiva, anxiolytika eller sovemedicin, og er dette tilfældet, sendes der et brev til patientens praktiserende læge om den mulige sammenhæng. Behandling med kalk, D-vitamin og multivitamin fortsættes.

Der foretages hjemmebesøg med henblik på mulighed for at reducere faldrisikoen.

Har patienten ikke faldtendens og endvidere en forventet livslængde på over to år, påbegyndes behandling med BP × 1 ugentlig.

Skønnes den forventede livslængde at være under to år, fortsættes behandlingen med kalk, D-vitamin og multivitamin. Der findes ikke indikation for behandling med BP, da den mest betydende virkning først indtræffer efter to år, og da effekten er tvivlsom hos patienter med anden svær sygdom og faldtendens [5].

Diskussion

Den ortopædkirurgiske behandling af patienter med osteoporotisk LEF har traditionelt centreret sig om gips, søm og skruer. Kun et fåtal patienter tilbydes relevant undersøgelse og medicinsk behandling, der hvor de primært behandles, og hvor en aktiv præventiv intervention vil have størst gennemslagskraft [8]. På basis af eksisterende viden - hvoraf de citerede artikler kun er en lille del - kan der lægges en enkel plan for vurdering og behandling af denne patientgruppe. Mange patienter er ældre i dårlig ernæringstilstand og har foruden et lavt niveau af D-vitamin også et lavt BMI og serumalbumin [7]. Vi finder det derfor fornuftigt rutinemæssigt at give multivitamin som supplement til den veldokumenterede behandling med D-vitamin og kalk, selv om der ikke findes undersøgelser, der viser positiv effekt af multivitamin i denne patientgruppe.

Den primære behandling af alle, kalk, D-vitamin og multivitamin, er billig, uden bivirkninger og kan have en positiv virkning på callus-dannelse. For patienter, der primært behandles på en skadestue pga. LEF, vil dette indebære en variabel grad af overbehandling, da f.eks. kun ca. 25% af danske patienter med håndledsfraktur har en OF [9]. Imidlertid er det ikke muligt på et klinisk grundlag at udskille de osteoporotiske frakturer, og en behandlingsstrategi, der fokuserer opmærksomhed på patientens risiko for at have en på lang sigt invaliderende sygdom, må have prioritet.

BP har ikke negativ effekt på frakturheling [10]. Behandling af patienter med LEF i hoften kan derfor påbegyndes i tilslutning til den primære operation. Da alvorlig sygdom vil påvirke behandlingens effekt, har vi arbitrært sat en grænse for behandling med BP ved en livslængde, der skønnes at være under to år.

For hoftepatienternes vedkommende indgår måling af BMD ikke i evalueringen af patienten, der umiddelbart opfylder reglen for tilskud til behandling. Ændringer i BMD forklarer kun en mindre del af frakturreduktionen ved behandling med BP, og der findes ikke undersøgelser, hvori det er påvist, at monitorering af BMD forbedrer den kliniske effekt. Vi finder det derfor ikke berettiget i denne patientgruppe, hvis gennemsnitsalder er 80 år, at anvende resurser til måling af BMD.

Vore erfaringer med screeningsundersøgelser for sekundær OPO af patienter med hoftefraktur har vist, at der sjældent er behov for endokrinologisk/medicinsk tilsyn eller problemer med tydning af blodprøver, da kun få patienter har uerkendt underliggende sygdom. Opmærksomhed på behandling af OPO og tilstande som osteomalaci, testisinsufficiens og tyrotoksikose er blevet skærpet.

Afdelingens omkostninger til programmet er minimale, idet de ekstra ydelser er analyse for thyroideastimulerende hormon og udgifter til D-vitamin, kalk, multivitamin og eventuelt en ugetablet BP. Undersøgelsesprogrammet og dets økonomiske basis følger de nationale retningslinjer.

Ved at opsætte et enkelt undersøgelsesprogram, der relativt sjældent medfører henvisning til andre specialister, kan behandlingen for hoftepatienters vedkommende umiddelbart påbegyndes under den primære indlæggelse, og patienter, der behandles på en skadestue, kan informeres om den mulige sammenhæng mellem deres frakturtype og knogleskørhed. Indførelse af et sådant program for en patientgruppe, der er i høj risiko for at få ny fraktur, vil kunne reducere den nuværende underbehandling af patienter med LEF.

Hardy Christoffersen , Tranevej 9, DK-7700 Thisted.
E-mail: tskirhc@dadlnet.dk

Antaget: 22. april 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet