Undervægt blandt prægravide kvinder er en overset risikofaktor

De seneste årtiers stigning i andelen af befolkningen med overvægt og fedme har øget fokusset på overvægtige gravide, og det er velbeskrevet, at et højt body mass index (BMI) forud for graviditet øger risikoen for komplikationer for både mor og barn [1]. Undervægtige gravide, defineret ved prægravid BMI på < 18,5 kg/m^², er i den vestlige del af verden en overset gruppe, både i klinikken og i litteraturen. Populationerne i de studier, hvor man har undersøgt betydningen af undervægt for det maternelle og føtale udkomme, er oftest defineret på baggrund af BMI, hvilket medfører en risiko for, at den undersøgte effekt skyldes den underliggende tilstand, f.eks. spiseforstyrrelser eller malabsorption, og ikke undervægten i sig selv. Mens forekomsten af overvægtige gravide er stigende, har den for undervægtige været stabil på ca. 4% gennem de seneste ti år [2].

Denne artikel er baseret på den nationale danske guideline »Undervægtige gravide« [2], der blev godkendt på Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG)s obstetriske årsmøde i januar 2019. Artiklen omhandler den samlede gruppe af undervægtige gravide, mens undergruppen af gravide med tidligere eller aktiv spiseforstyrrelse kun omtales kort. Anbefalingerne er baseret på litteraturgennemgang samt ekspertkonsensus.

RISIKOFAKTORER FOR UNDERVÆGT

Gruppen af undervægtige gravide er heterogen og omfatter bl.a. kronisk syge, kvinder med restriktivt kostindtag og kvinder med genetisk disponerende faktorer for lavt BMI (Tabel 1). Forekomsten af undervægt er størst hos yngre. I 2017 var forekomsten af undervægt i Danmark 10,4% hos gravide under 20 år, 7,4% hos de 20-24-årige og 4,2% hos den samlede gruppe af gravide [2]. Malabsorption og mangelfuld ernæring ses f.eks. hos gravide, der lider af kroniske sygdomme som inflammatorisk tarmsygdom [3], og kvinder med restriktivt kostregime såsom plantebaseret kost [4]. Et lavt BMI er ligeledes hyppigere hos rygere samt hos udsatte kvinder, herunder kvinder fra lavere socialklasser og kvinder med alkohol- eller stofmisbrug [5]. Forekomsten af undervægt er højere hos kvinder med psykiatriske tilstande [5] og særligt udtalt hos kvinder med spiseforstyrrelser [6], især anorexia nervosa (AN), mens bulimi og atypiske spiseforstyrrelser kun i mindre grad er forbundet med undervægt.

Anorexia nervosa og graviditet

Gravide med AN har et ekstremt restriktivt fødeindtag, svær undervægt og frygt for at tage på i vægt. Prævalensen af AN hos yngre kvinder i vestlige lande er 0,3% [7], og sygdommen er hos mange associeret med psykiatrisk komorbiditet, såsom obsessiv-kompulsiv tilstand, angst og depression. AN forekommer i et spektrum fra ikkediagnosticerede, subkliniske tilstande over milde til meget svære tilstande [8]. Både svær spiseforstyrrelse og psykiske faktorer er associeret med nedsat fertilitet [7]. I de sværeste tilfælde af AN er anovulation hyppigt forekommende, og disse kvinder vil ofte have behov for fertilitetsbehandling [8]. Både tidligere og aktiv AN øger risiko for lav fødselsvægt [9].

RISICI FORBUNDET MED PRÆGRAVID UNDERVÆGT

Maternelle risici

Et lavt BMI er associeret med lavere risiko for visse maternelle komplikationer i graviditeten og højere risiko for andre. I et amerikansk registerstudie fandt man øget maternel morbiditet og mortalitet ved både lavt og højt BMI [10]. Det væsentligste fund blandt undervægtige gravide var en dobbelt så høj risiko for transfusionskrævende blødning som hos normalvægtige. Årsagen til dette fund er uafklaret, men forfatterne anfører, at undervægtige har højere forekomst af anæmi og dermed er tættere på transfusionsgrænsen. Et lavt BMI er fundet at være associeret med lavere risiko for præeklampsi, gestationel hypertension, gestationel diabetes mellitus, sectio og fødselsvægt > 4 kg end et normalt BMI [11].

Føtale og neonatale risici

Undervægtige gravide har en lidt højere risiko for spontan abort end normalvægtige. I et review baseret på 30 kohortestudier fandt man en relativ risiko (RR) på 1,08 (95% konfidensinterval (KI): 1,05-1,11) for spontan abort hos undervægtige gravide [12]. I undersøgelser af sammenhæng mellem BMI og kongenitte misdannelser har man hovedsageligt fokuseret på sammenhængen med højt BMI, men i enkelte undersøgelser med undervægtige gravide har man set på risikoen. Der er ikke påvist øget risiko for neuralrørsdefekter [13]. I en metaanalyse fandt man ingen sammenhæng imellem maternel undervægt og kongenitte hjertemisdannelser [14], i en anden fandt man let øget forekomst af aortastenose blandt børn af undervægtige gravide (oddsratio (OR) = 1,47; 95% KI: 1,01-2,15), men ikke for øvrige hjertemisdannelser [15]. Der er påvist en øget risiko for gastroskise blandt undervægtige gravide, især i kombination med meget ung alder hos mor [16]. For dødfødsel synes der at være en let beskyttende effekt af et lavt BMI. I en metaanalyse fra 2014 baseret på 38 studier fandt man en stigende risiko for dødfødsel med stigende BMI [17]. Hos de undervægtige gravide var der 8% (95% KI: 1-14%) lavere risiko for dødfødsel end hos normalvægtige. I samme studie fandt man ingen sammenhæng mellem lavt BMI og risiko for neonatal død eller spædbarnsdød [17].

Lav fødselsvægt og præterm fødsel er begge forbundet med øget morbiditet og mortalitet. I en stor metaanalyse af undervægtige gravide fandt man højere risiko for både at føde et væksthæmmet (SGA) barn (RR = 1,48; 95% KI: 1,29-1,68) og for spontan præterm fødsel (RR = 1,32; 95% KI: 1,10-1,57) end hos normalvægtige [18]. Der ses en dosis-respons-sammenhæng, således at andelen af børn med SGA stiger med faldende BMI [19]. En lignende association er beskrevet for præterm fødsel [20].

En metaanalyse fra 2017 har vist, at risikoen for både SGA og præterm fødsel er afhængig af den maternelle vægtøgning under graviditeten [21]. Undervægtige kvinder, der tog mindre på end anbefalet, havde en øget risiko for SGA (OR = 1,53; 95% KI: 1,44-1,64) og præterm fødsel (OR = 2,41; 95% KI: 1,01-5,73) sammenlignet med undervægtige, der tog på svarende til anbefalingen. Et dansk studie fra 2012 har vist, at 35% af de undervægtige kvinder tog mindre på end anbefalet [22].

Undervægtige kvinder, der har født for tidligt, er også i øget risiko for at føde for tidligt i næste graviditet [23]. Girsen et al har påvist, at uændret eller lavere vægt mellem graviditeter er en af de væsentligste risikofaktorer for gentaget præterm fødsel hos disse kvinder. De fandt endvidere en nedsat risiko for præterm fødsel hos kvinder, der formåede at øge vægten imellem to graviditeter [23].

Amning

Undervægt er associeret med lavere succesrate for at kunne etablere amning [24]. Et norsk kohortestudie har desuden vist, at undervægtige kvinder havde signifikant lavere succesrate end normalvægtige med både fuld og delvis amning i hhv. fire og seks måneder [24]. I et mindre, italiensk studie har man dog fundet, at hverken initiering eller fastholdelse af fuldamning i de første tre levemåneder påvirkes af prægravid maternel undervægt, hvis kvinden tager sufficient på under graviditeten [25].

ANBEFALINGER FOR HÅNDTERING
AF UNDERVÆGTIGE GRAVIDE

Der er behov for øget opmærksomhed på undervægtige gravide for at afdække, om der er en tilgrundliggende, eventuel justerbar, årsag til undervægten såsom spiseforstyrrelse eller malabsorption. Desuden er det vigtigt at sikre, at den gravide får relevant information om betydningen af undervægt, især ved insufficient gestationel vægtøgning.

Håndtering af kvinder med anorexia nervosa

Kvinder med AN i graviditeten kræver en koordineret tværfaglig indsats. Hvis man har mistanke om, at en gravid har en spiseforstyrrelse, er det væsentligt, at der udspørges om spise- og motionsvaner tidligt i graviditeten for at opspore patienter med både tidligere og aktiv AN. Kvinderne bør henvises til et center for spiseforstyrrelser tilknyttet psykiatrien og følges i de specialiserede obstetriske tilbud for sårbare gravide [2].

Gestationel vægtøgning

Gestationel vægtøgning ser ud til at være en af de vigtigste parametre i håndteringen af undervægtige gravide. Der foreligger ikke evidens for, hvordan vægtøgning bør overvåges i graviditeten, hvorfor nedenstående anbefaling er baseret på klinisk erfaring og på den vedtagne guideline fra DSOG. Den undervægtige gravide bør vejes regelmæssigt i graviditeten, f.eks. ved de rutinemæssige kontroller hos jordemoder eller egen læge. Undervægtige kvinder anbefales en vægtøgning på 13-18 kg i løbet af graviditeten. Til sammenligning er anbefalingen 10-15 kg for normalvægtige [26]. Den gestationelle vægtøgning bør i første trimester være på 0,5-2 kg og 0,4-0,6 kg/uge i andet og tredje trimester. Anbefalingerne gælder for voksne gravide med singletongraviditet. Vægtøgningen bør være højere hos teenagere og flerfoldsgravide. Da især insufficient gestationel vægtøgning synes at øge risikoen for føtal væksthæmning, bør der ved utilstrækkelig vægtøgning tilbydes tilvækstskanning i tredje trimester.

Vitaminer og mineraler

Litteraturen er sparsom, hvad angår mangeltilstande hos undervægtige kvinder i den vestlige verden, og der er ikke fundet studier af vitamin- og mineralstatus hos denne gruppe. Generelt medfører graviditet et øget behov for vitaminer og mineraler. De mest udbredte mangeltilstande hos gravide er mangel på jern, folat og D-vitamin [27], hvilket afspejles i Sundhedsstyrelsens anbefaling for kosttilskud til gravide [26]. Vegetarer og veganere er i øget risiko for få jernnmangel og B₁₂-vitaminmangel [28]. Hos en undervægtig gravid, der udelukkende ernærer sig ved plantebaseret kost, er det ekstra vigtigt at sikre sig, at hun tager de relevante kosttilskud, især jern og B₁₂-vitamin.

Studier fra udviklingslande har vist lavere ferritinniveauer hos undervægtige end hos normal- og overvægtige gravide [29]. Dette er ikke fundet undersøgt i populationer, der er sammenlignelige med den danske. Forfatternes kliniske erfaring fra Danmark tyder også på højere frekvens af jernmangel i gruppen af undervægtige gravide. Da både jernmangel og jernmangelanæmi medfører signifikant øget forekomst af SGA samt præterm fødsel [30], og da undersøgelse herfor er billig og lettilgængelig, anbefales screening af alle undervægtige gravide i første trimester for lav hæmoglobin og jernnmangel. Er der symptomer på yderligere mangeltilstande, suppleres der med relevante blodprøver og substitueres på baggrund af disse.

KONKLUSION

Undervægt forud for graviditet kan være udtryk for tilgrundliggende lidelse, og dette bør forsøges afdækket i første trimester for at tilpasse svangreomsorgen. Undervægtige gravide bør informeres om vigtigheden af sufficient gestationel vægtøgning, da dette kan reducere risikoen for SGA og præterm fødsel til samme niveau som for normalvægtige gravide. Vægtøgningen kan passende vurderes ved de i svangreomsorgen [26] anbefalede kontroller. På grund af øget risiko for transfusionskrævende blødning bør kvinderne kontrolleres i forhold til ferritin- og hæmoglobinstatus.

KORRESPONDANCE: Jeannet Lauenborg. E-mail: lauenborg@dadlnet.dk

ANTAGET: 19. juli 2019

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 30. september 2019

INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk