Unge og unge voksne med dobbeltdiagnose

Unge og unge voksne med samtidig psykisk lidelse og rusmiddellidelse, herunder også alkohollidelser, der kan betegnes dobbeltdiagnosepatienter [1], er en sårbar gruppe af unge, der kræver individuelt tilrettelagt behandling [2]. Psykisk lidelse og rusmiddellidelse påvirker hinanden gensidigt og fungerer som indbyrdes risikofaktorer for både udvikling og forværring af hinanden [3, 4]. Samspillet mellem psykisk lidelse og rusmiddelbrug er komplekst, idet rusmiddelbruget kan have forskellige funktioner for den enkelte og dennes psykiske lidelse [5]. Sammenlignet med unge, der enten har en psykisk lidelse eller rusmiddellidelse alene, har de oftere udfordringer i forhold til uddannelse samt øgede sociale og familiære belastninger [6] (Tabel 1).

Behandlingen i Danmark har siden 2007 været opdelt mellem psykiatrien og de kommunale rusmiddeltilbud, hvilket i nogle tilfælde har vanskeliggjort sammenhængende behandlingsforløb [2]. For de voksnes vedkommende indførtes i 2024 integreret dobbeltdiagnosebehandling (IDD) i regional psykiatri, og det er besluttet politisk, at behandlingstilbuddet til børn og unge med dobbeltdiagnose skal styrkes. Der arbejdes aktuelt fra myndighedernes side på en rammebeskrivelse af et sådan tilbud.

I denne artikel fokuserer vi på unge i alderen 12-25 år med dobbeltdiagnose. Vi gennemgår eksisterende viden og forskning i behandling samt belyser kliniske og organisatoriske udfordringer og mulige styrkede indsatser for patientgruppen.

Patientgruppen

Det reelle omfang af dobbeltdiagnose blandt unge og unge voksne er vanskeligt at fastslå. Et internationalt review estimerer, at mellem 18,3% og 54% (gennemsnitligt 32,2%) af børn og unge i alderen 12-18 år i psykiatrisk behandling har en samtidig rusmiddellidelse [8]. Et dansk registerstudie viste, at 6.405 unge i alderen 18-24 år (1,2 %) over en femårig periode var registreret med både en psykisk lidelse og en rusmiddellidelse [9]. Det vurderes dog, at den reelle forekomst er højere, da psykisk lidelse med samtidig rusmiddellidelse generelt er underrapporteret. [10, 11].

Diagnoser

Alle psykiatriske lidelser kan ses som led i dobbeltdiagnose, hvor ADHD, depression, angst, psykoselidelser samt belastningsreaktioner er repræsenteret blandt unge [9]. Internationale studier fremhæver desuden adfærdsforstyrrelser som almindeligt forekommende blandt de helt unge med dobbeltdiagnose [8]. Klinisk ses også i børne- og ungepsykiatrien en gruppe med autismespektrum med samtidig rusmiddelbrug.

Rusmidler

Cannabis er det mest udbredte rusmiddel i patientgruppen, men alkohollidelser er også hyppige [5, 8, 9]. Der ses desuden øget brug af centralstimulerende stoffer og udbredt blandingsbrug af rusmidler [8, 9]. AUDIT og DUDIT benyttes til screening for rusmidler, men der har indtil for nylig ikke været tværregionale retningslinjer for en systematisk screening i børne- og ungdomspsykiatrisk regi (Tabel 2).

Forskningsgrundlaget for behandlingen af unge med dobbeltdiagnose

Et begrænset antal studier har undersøgt forskellige behandlingsmodaliteter til unge og unge voksne med dobbeltdiagnose. Forskningen er imidlertid præget af betydelig klinisk og metodisk heterogenitet, hvilket afspejler variationen i patientgruppen med hensyn til både psykiatrisk diagnose, typen og omfanget af rusmiddellidelsen samt sygdommens sværhedsgrad. Behandlingsbehovet varierer tilsvarende fra ambulante forløb ved mindre komplekst rusmiddelbrug til intensiv og koordineret behandling, herunder indlæggelse, og hvor der er stort støttebehov [13].

Derudover er kun få RCT-studier, hvilket bl.a. skyldes metodiske udfordringer ved forskning i en ung, sårbar og ofte ustabil patientgruppe [13].

Terapi

Kognitiv adfærdsterapi (KAT) er en central behandlingsform, som har dokumenteret effekt ved en række psykiske lidelser og har samtidig vist sig forbundet med reduktion i rusmiddelbruget, samt øget afholdenhed efter seks måneder blandt unge med dobbeltdiagnose [14, 15].

Familiebaseret terapi, som kombinerer individuel terapi, familiesessioner og fokus på den unges sociale kontekst, førte til markante forbedringer i både depressive og ængstelige symptomer samt udadreagerende adfærd sammenlignet med traditionel døgnbehandling. Effekten var særligt tydelig med hensyn til afholdenhed og forbedring af den generelle livssituation, hvor forbedringerne blev opretholdt bedre over 12 måneder end ved døgnbehandling eller individuel terapi alene. Effekten var størst hos yngre patienter, hvilket understreger familiens afgørende rolle i behandlingen særligt hos de helt unge [16, 17].

Farmakologisk behandling

To randomiserede studier har undersøgt effekten af kognitiv adfærdsterapi med og uden tillæg af fluoxetin hos unge med depression og samtidig rusmiddellidelse. Studierne fandt ingen signifikant forskel mellem fluoxetin- og placebogrupperne, men begge grupper opnåede forbedringer i depressive symptomer og reduktion i rusmiddelbrug. Dette tyder på, at den psykoterapeutiske intervention er den mest virksomme komponent i behandlingen [18, 19].

Lignende resultater er fundet hos unge med ADHD og samtidig rusmiddellidelse, hvor et dobbeltblændet RCT undersøgte effekten af KAT med og uden tillæg af methylphenidat, hvor der overordnet ikke viste sig at være en signifikant forskel mellem grupperne [20].

En særlig sårbar gruppe udgøres af unge med samtidig psykoselidelse og rusmiddellidelse. En oversigtsartikel fra 2011 antyder, at clozapin kan være mere effektiv end andre antipsykotika både i forhold til psykotiske symptomer og reduktion af rusmiddelindtag, men datagrundlaget var begrænset [21].

Nuværende tilbud til unge med dobbeltdiagnose

I Danmark har de kommunale rusmiddelcentre siden kommunalreformen i 2007 haft det primære ansvar for både stof- og alkoholbehandling [22, 23]. Kun ved indlagte patienter påhviler behandlingsansvaret regionen [24].

Der har længe været debat om, hvorvidt regionerne skal inddrages i behandlingen ved dobbeltdiagnose [11]. Særligt unge, hvor psykisk lidelse dominerer i forhold til den samtidige rusmiddellidelse, har været svære at hjælpe i de kommunale rusmiddelcentre [11]. Her kan manglende psykiatrisk udredning og behandling hindre den kommunale rusmiddelbehandling. Omvendt kan en dominerende rusmiddellidelse vanskeliggøre den psykiatriske behandling og udredning, som tilbydes i regionerne [11]. Denne problemstilling er veldokumenteret og særligt udtalt for unge og unge voksne [11].

Løbende har der været debat om fordeling af ansvar ved dobbeltdiagnose. Der har været arbejdet tværsektorielt for at sikre koordinerede, parallelle behandlingsforløb mellem kommuner og regioner [22, 24]. Disse forløb har forudsat tæt kontakt og koordinering mellem behandlere og er ofte blevet understøttet af netværks- og samarbejdsmøder [24]. Trods nationale anbefalinger og retningslinjer for behandling af unge med dobbeltdiagnose er tilbuddene både i hospitalspsykiatrien og i den kommunale rusmiddelbehandling uens, og de afhænger i høj grad af den lokale kommunes kapacitet og speciallægedækningen på det lokale psykiatriske center, hvilket medfører ulighed i behandlingen af unge borgere med dobbeltdiagnose på tværs af landet [11].

Indsatser på området

I maj 2023 blev der indgået en national politisk aftale om et samlet dobbeltdiagnosetilbud forankret i psykiatrien som en del af tiårsplanen for psykiatrien [25, 26]. Aftalen har muliggjort, at voksenpsykiatrien påbegyndte implementeringen af integrerede dobbeltdiagnosetilbud fra 1. september 2024 [27]. Der er endnu ikke etableret et regionalt dobbeltdiagnosetilbud i børne- og ungepsykiatrien, men en rammebeskrivelse er under udarbejdelse af Sundhedsstyrelsen [11, 26], og implementering forventes at blive påbegyndt tidligst i 2026 [11].

Formålet er at sikre behandling af både psykiatrisk lidelse og samtidig rusmiddellidelse i samme sektor, betegnet »integreret behandling«, og styrke tværsektoriel koordinering af den parallelle behandling [22, 25]. Målgruppen for det nuværende tilbud i voksenpsykiatrien er voksne med svær psykisk lidelse og samtidig behandlingskrævende rusmiddellidelse, hvor begge tilstande kræver samlet behandling [7, 27].

Borgere, der ikke opfylder kriterierne, tilbydes fortsat behandling i kommunalt regi [22], herunder børn og unge under Barnets Lov [23]. Kommunerne har ansvar for socialfaglige indsatser og arbejder ofte helhedsorienteret med den unge og familien [23]. For børn under 15 år kræver behandling som udgangspunkt samtykke fra forældremyndighedsindehaver, selv om anonym rådgivning også er mulig [23, 28]. Ud over kommunen kan man som fagperson også kontakte Nationalt Kompetencecenter for Substitutions- og Abstinensbehandling for rådgivning [29].

Der findes desuden andre aktører, herunder specialiserede døgninstitutioner og private integrerede tilbud, som kommuner kan benytte i særlige eller komplekse sager [23] (Figur 1).

Særlige udfordringer og muligheder ved behandling af unge og unge voksne med dobbeltdiagnose

Borgere under 18 år er sikret socialfaglig støtte gennem Barnets Lov, herunder kontaktpersonordninger, familiebehandling og andre støttende foranstaltninger [23, 28]. De kommunale indsatser bør koordineres med eventuelle regionale psykiatriske indsatser for at sikre helhedsorientering [22, 24], særligt for unge med rusmiddellidelser, da sociale faktorer som familie, miljø, skole og beskæftigelse er vigtige prædiktorer for positivt behandlingsforløb [11, 30].

Forældreinddragelse er centralt i behandlingen af unge med dobbeltdiagnose [17]. Ofte ses der modstand hos den unge og frustration hos forældrene, hvilket kan belaste relationen, og systemisk familiearbejde kan være en væsentlig ressource [11, 30]. For unge under 15 år kræves forældres samtykke [23], og for unge under 18 gælder informationspligt over for forældre, hvilket kan skabe dilemmaer mellem fortrolighed og underretningspligt [28].

Unge med rusmiddellidelser adskiller sig fra voksne på flere parametre. De har sjældnere afhængighedssyndrom end voksne, men kan have betydeligt dependenspræget forbrug [11, 30]. Selv om den motiverende samtale også er central i behandlingen af de unge, er fysiske konsekvenser ofte ikke indtrådt endnu, hvilket kan medføre lav motivation for forandring, og behandlingen initieres derfor ofte af forældre, skole eller myndigheder [30]. Sociale miljøer, hvor rusmidler er et centralt samlingspunkt, og hvor unge afprøver grænser, kræver oplysning og skadesreducerende tiltag for at forebygge ulykker, overdoser, vold og overgreb. [11, 30]. Derfor kan evidensen for behandling hos den voksne patientgruppe ikke direkte overføres til de unge, hvilket understreger behovet for alderstilpasset behandling.

Der er oprettet dobbeltdiagnose af Danske Multidisciplinære Psykiatrigrupper (DMPG), som aktuelt arbejder med kommende danske guidelines på området og kommer til at omfatte voksne og børn og unge (Figur 2).

Diskussion og konklusion

Unge og unge voksne med dobbeltdiagnose udgør en tiltagende og kompleks problemstilling. Denne gruppe af unge patienter er særligt sårbare og kræver helhedsorienteret, koordineret behandling, der adresserer den psykiske lidelse og rusmiddellidelsen samtidig. Behandlingen af unge dobbeltdiagnosepatienter i Danmark har været en organisatorisk udfordring grundet opdeling mellem sektorer, og ofte står rusmiddelproblemet i vejen for den psykiatriske behandling og omvendt.

Samtidig er det ikke muligt fuldstændigt at overføre behandling af voksne med dobbeltdiagnose til den unge patientgruppe direkte, da både de unges rusmiddellidelser og psykiske lidelser er præget af andre udfordringer og behov end de voksnes. Forskningen i behandling til unge med dobbeltdiagnose er sparsom, men alderstilpasset, koordineret, og integreret behandling med inddragelse af familie og social kontekst er afgørende.

Der er derfor behov for nye initiativer, der styrker indsatsen for unge med dobbeltdiagnose for fremadrettet at kunne tilbyde koordineret og integreret behandling til denne udsatte og sårbare patientgruppe i hospitalspsykiatrien.