Urinvejsinfektioner - forekomst, årsager og forebyggelse

Urinvejsinfektioner (UVI) kan defineres på flere måder. Klinisk konstateres sygdommen oftest ved svie eller smerter ved vandladning (dysuri/stranguri), som er de hyppigste symptomer ved blærebetændelse (cystitis). Andre symptomer kan være hyppig vandladningstrang (pollakisuri), bydende vandladningstrang (urge -inkontinens) eller pus i urinen (pyuri). Lændesmerter, suprapubisk ømhed og høj svingende feber indikerer, at infektionen har spredt sig til nyrebækkenet eller nyren (pyelitis og pyelonefritis). Børn under fem år har ofte mindre karakteristiske symptomer såsom slaphed, irritabilitet, nedsat appetit og opkastning. Hos svækkede og konfuse ældre kan UVI være svær at diagnosticere, og manglende symptomer udelukker ikke UVI. Særlige forhold gør sig gældende ved graviditet, idet bakteriuri kan give alvorlig nyrebækkenbetændelse omkring fødselstidspunktet.

For patienter med abnorm urogenital anatomi og/eller funktion, immunkompromitterede og immunsupprimerede patienter samt hos patienter, der skal have foretaget urogenitale operationer, er der særlige forhold, som gør sig gældende. Bakteriuri hos disse patienter har stor sandsynlighed for at give UVI og eventuelt hæmaturi, hvorfor de oftest bør behandles profylaktisk med antibiotika [1].

Ved urindyrkning, som bør vise vækst af bakterier (≥ 105 ml urin), vil E. coli, Enterococcus sp eller Klebsiella sp være de hyppigst forekommende. Mere upålidelig i diagnosticeringen er brugen af urinstiks, som kan vise positiv reaktion for nitrit og leukocytter. Desuden vil der være moderat forhøjet leukocyttal og C-reaktivt protein. Den korrekte diagnosticering af UVI bør ideelt bygge på et helhedsindtryk, som omfatter patientens symptomer, objektive fund og laboratoriefund som urinanalyser og dyrkningsresultater samt udelukkelse af andre infektioner.

Epidemiologi, mortalitet og økonomiske aspekter

UVI er en meget hyppig sygdom, som især rammer raske kvinder. Abnorm urogenital anatomi og/eller funktion af urinvejene hos børn samt besværet urinafløb hos ældre patienter disponerer til UVI, og i disse grupper dominerer drenge og mænd. Prævalensen blandt kvinder i 40-45-års-alderen er 5-8%, og kvinders livstidsrisiko for mindst en UVI estimeres til 50-100%. Risikoen hos kvinder for recidiverende UVI er 20-30%. Det skønnes, at der på årsplan er 200.000-300.000 tilfælde af UVI i Danmark. Statistik fra Lægemiddelstyrelsen [2] viser, at de hyppigst benyttede medikamentelle behandlinger af UVI i primærsektoren er stigende. Hvorvidt dette skyldes en egentlig øget forekomst af UVI vides dog ikke.

På sygehusene er UVI den hyppigst forekommende nosokomielle infektion, og den udgør op mod en tredjedel af de nosokomielle infektioner. Efter stor fokusering på og indsats mod nosokomielle UVI i 1980'erne og 1990'erne faldt prævalensen fra 5,5% i 1979 til 2,1% i 1999 [3].

Sidste prævalensundersøgelse fra 2003 viste en stigende tendens i forekomsten [4], og også her var forbruget af de hyppigst benyttede medikamenter til behandling af UVI på sygehusene steget støt siden slutningen af 1990'erne med en fordobling af forbruget i perioden 1999-2004 [2]. Det skønnes, at 15.000-20.000 patienter årligt erhverver sig en nosokomiel UVI under indlæggelse.

Forekomsten af nosokomiel UVI er tæt korreleret til brugen af transuretrale katetre, og dette forhold øger risikoen for bakteriæmi, som i sidste ende medfører en øget mortalitet. Ingen har forsøgt at sætte tal på dette i Danmark, men i et ældre retrospektivt studie [5] af 3.500 bakteriæmier påviste man, at 59% var erhvervet på sygehuset, 46% udgik fra en forudgående UVI, og 28% var relateret til brugen af kateter.

Skulle man foretage forsigtige beregninger af den øgede mortalitet og de øgede økonomiske udgifter, som er forårsaget af nosokomielle UVI, er man i mangel af bedre nødt til at benytte en del usikre tal og data, bl.a. fra udenlandske studier. En beregning af den øgede mortalitet viser at 1-107 patienter årligt dør på danske sygehuse som følge af bakteriuri forårsaget af et transuretralt anlagt kateter (Tabel 1 ). En beregning af de øgede udgifter som følge af nosokomielle UVI viser, at nosokomielle UVI koster det danske sygehusvæsen 60-400 mio. kr. årligt (Tabel 1). Herudover vil der også være øgede udgifter til f.eks. medicin og bleer/uridomer, hvilket ikke er undersøgt nærmere.

Der vil derfor være liv at redde og betragtelige summer at spare ved at nedbringe forekomsten af nosokomielle UVI.

Årsager og risikofaktorer

UVI skyldes i de fleste tilfælde, at tarmbakterier, hovedsageligt fra patientens egen bakterieflora, vandrer op i blæren gennem urethra. Bakteriernes vandring modvirkes rent fysisk, når bakterierne udskylles ved vandladning. Desuden findes der lokale immunologiske mekanismer i urethras slimhinde, og de vil normalt nedkæmpe eventuelle bakterieangreb.

Kvinder har en betydelig større risiko for at få UVI end mænd, idet kvinders kortere urethra og mindre afstand mellem urethra og anus letter inficering med egne tarmbakterier. Fysisk skade på urethra, f.eks. ved nyligt vaginalt samleje, forsinket vandladning efter vaginalt samleje og brug af cremebehandlede kondomer er desuden risikofaktorer hos kvinder.

En primær årsag til UVI er almindeligvis, at bakterier opformeres i urin, der opholder sig længere tid i organismen, f.eks. ved residualvolumen i blæren eller ved obstruktion af de øvre urinveje, som man ser ved hydronefrose. Årsagen til en manglende udtømning af urin kan være afløbshindring, dårlig blæretømningsevne eller neurogen blære. Ældre kvinder har øget risiko for at få UVI og recidiverende UVI. Dette er oftest en følge af mindre elasticitet i blærens og urethras muskulatur, hvilket kommer med alderen og efter graviditeter samt eventuelt prolaps af blæren. Hos ældre mænd vil det primært være vandladningsproblemer som følge af forstørret blærehalskirtel (prostatahypertrofi), der er skyld i UVI. Endelig kan en langvarig undertrykkelse af miktionsrefleksen give »selskabsblære« med medfølgende blæretømningsproblemer.

En anden hovedårsag til UVI, som er den primære årsag til nosokomielle UVI, er fremmedlegemer i urinvejene. Det kan være fremmedlegemer, der er indført af patienten eller personalet, såsom katetre, suturer efter en operation eller sten. Risikoen for kateterrelateret UVI afhænger primært af varigheden af kateterisationen samt kateterisationstypen og -metoden. Risikoen for UVI er størst ved brug af et transuretralt kateter (kateter &agrav e; demeure ). Suprapubisk kateterisation er mindre risikofyldt ved korttids-kateterisation (< 14 dage) [9], mens engangskateterisation (intermitterende kateterisation) menes at være den sikreste form. Om brug af uridom og ble øger risikoen for UVI er ikke velbelyst.

Køn og alder er også risikofaktorer ved nosokomiel UVI. Patienter med anden form for infektion, patienter med diabetes, immunkompromitterede eller immunsupprimerede patienter, nyreinsufficiente patienter og fejlernærede vil ligeledes have øget risiko for nosokomiel UVI (Tabel 2 ).

Forebyggelse af urinvejsinfektioner

Forebyggelse af UVI bør jf. de ovenstående primære årsager til UVI specielt rettes mod insufficient tømning af urinvejene herunder forekomst af urinvejssten og forhold ved anlæggelse af fremmedlegemer.

Forebyggelse af urinvejsinfektioner ved insufficient tømning af urinvejene og urinvejssten

I dagligdagen vil den første undersøgelse være at bede patienten om at føre væske- og vandladningsskema. Man vil herefter undersøge for evnen til at tømme blæren og tømningen af de øvre urinveje. Til sidst vil man fokusere på evt. fremmedlegemer, som alt overvejende kan være sten eller katetre. Hos børn er det vigtigt at udelukke medfødte misdannelser/obstruktioner i urinvejene.

Dårlig blæretømningsevne kan som anført skyldes misdannelser eller dårlig pumpefunktion, neurogen blære eller anden årsag til slap blæreparese eller obstruktion af urinvejene.

Endvidere har mange sengeliggende patienter residualvolumen, da de ofte har svært ved at tømme blæren helt liggende. Det er derfor vigtigt at opfordre/hjælpe denne patientgruppe til selv at gå på toilettet.

Hvad angår fremmedlegemer skal man gøre alt, hvad man kan for at fjerne sten og andre fremmedlegemer i urinvejene.

Forebyggelse af urinvejsinfektioner ved begrænset brug af katetre

Ved forebyggelse af UVI som følge af kateterisation, er det absolut vigtigt, at der er en klar indikation for brug af transuretralt kateter. Det skal også anføres i journalen, hvad formålet er med kateterisationen, og hvor længe den påtænkes at vare. Det er desuden essentielt, at der er nedskrevet retningslinjer for brugen, og at sygehuspersonalet er veluddannet og derfor bevidst om, at et kateter indført i urinvejene er en vigtig årsag til UVI.

Da brug af permanente transuretraltanlagte katetre udgør den største risiko for UVI, bør man om muligt bruge andre alternativer, såsom suprapubisk kateterisation eller engangskateterisation, uridom og/eller ble, som medfører færre infektioner.

For en mere detaljeret beskrivelse af forebyggende tiltag henviser til Dansk Standards »Krav til forebyggelse af urinvejsinfektioner relateret til katetre, der efterlades som urinvejsdrænage« [10].

Konklusion

Forebyggelse af UVI bør primært bygge på et godt og fyldestgørende helhedsindtryk af patientens sygehistorie. Man bør klarlægge patientens væskeindtag og væskeudgift, idet man fokuserer på, at urin, som er ophobet i nyrer og/eller blære, kan resultere i UVI.

Sekundært søger man via anamnesen at få oplysning om, hvorvidt patienten kunne have fremmedlegemer, såsom sten og indvendige katetre, i urinvejene, eller hvorvidt der måske er ødelagt slimhinder som følge af tidligere operation.

Det tredje og vigtigste punkt for at forebygge UVI er, at man hver gang, der skal foretages instrumentering i urinvejene, vurderer, om der er en klar indikation for dette. Instrumenteringen skal være så kortvarig som muligt, og anlæggelsen skal ske aseptisk. Anlæggelsestidspunkt samt estimeret tid for anvendelse af kateteret skal anføres i journalen og sygeplejekardekset.

Brug af alternativer til permanente transuratraltanlagte katetre bør om muligt foretrækkes.

Ved de operationer, hvor der kan være mulighed for at påføre patienten en UVI, skal patienten behandles profylaktisk med antibiotika præoperativt.

Christian Stab Jensen , Det Centrale Afsnit for Sygehushygiejne, Afdeling for Antibiotikaresistens og Sygehushygiejne, Statens Serum Institut, DK-2300 København S. E-mail: csj@ssi.dk

Antaget: 1. oktober 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet