Urinvejsproblemer under graviditet, fødsel og puerperium

Urologiske tilstande i graviditeten er en diagnostisk og terapeutisk udfordring. Symptomer fra urinvejene hos gravide omfatter urinvejsinfektion, sten i urinvejene, hydronefrose, urinretention, pollakisuri og urininkontinens. Det primære formål med denne artikel var at koble vores nuværende viden om urinvejenes anatomi og fysiologi til symptomer fra urinvejene under graviditet og puerperium, og det sekundære formål var, at resumere vores nuværende viden om diagnostik og behandling heraf.

Anatomiske og fysiologiske forandringer er en uundgåelig del af enhver graviditet og fødsel. Forandringerne sker som følge af kroppens tilpasning til graviditeten, hormonelle forhold og fysiske ændringer fra den voksende uterus og selve fødslen. Biokemiske referenceværdier, anatomiske kendetegn, kliniske symptomer samt diagnostiske og terapeutiske muligheder ændres. I graviditeten kan der opstå smerter fra urinvejene, vandladningsproblemer og/eller infektioner. Nogle symptomer har kortvarige eller ingen kliniske konsekvenser. Andre symptomer kan være langvarige og kan potentielt være en risiko for mor og foster.

Det primære formål med denne artikel er at koble den foreliggende viden om urinvejenes anatomi og fysiologi til symptomer fra urinvejene under graviditet, fødsel og puerperium. Det sekundære formål er at resumere den nuværende viden om diagnostik og behandling af urinvejssymptomer hos kvinder under graviditet, fødsel og puerperium.

MATERIALE OG METODER

Denne publikation er baseret på søgning i databaserne PubMed og Cochrane Library omfattende perioden fra den 1. januar 1980 til den 1. april 2011 (tre relevante publikationer fra før 1980 er inddraget). Ved søgningen er anvendt kombinationer af følgende MESH-ord: urology, pregnancy, puerperium, incontinence, hydronephrosis, urolithiasis, urinary tract infection, urinary retention, pyelonephritis og kombinationer af følgende fritekstord: incontinence, hydronephrosis, urolithiasis, urinary tract infection, urinary retention, birth, delivery, pregnancy, uroobstetrics, urogynaecology og postpartum . Alle engelsk- og dansksprogede artikler om urinvejenes anatomi, fysiologi, symptomer, diagnose og behandling under graviditet, fødsel og puerperium er gennemgået af en af forfatterne, og selekteret i samarbejde med de øvrige forfattere. Kun epidemiologiske studier med n > 50 er inkluderet.

FORANDRINGER I ØVRE URINVEJE

Et øget intravaskulært volumen øger hjertets minutvolumen subsidiært den renale perfusion og den glomerulære filtration med op til 50% [1]. Forandringerne i nyrerne indtræder allerede fra fjerde graviditetsuge, og medieres af hormonerne progesteron og relaxin [2]. Sekundært til en øget blodgennemstrømning øges det renale volumen med op til 30% og nyrelængden med 1 cm longitudinelt (Figur 1 ). Et øget progesteronniveau tidligt i første trimester medvirker til en dilatation af nyrebækken og ureteres [3]. Efterhånden som uterus vokser ud af det lille bækken, bevirker ændrede mekaniske forhold (et øget ovarievenetryk og en dekstrorotation af uterus) en yderligere dilatation af urinvejene på højre side. Derimod er venstre ureter relativt beskyttet af beliggenheden bag colon sigmoideum [4]. I Tabel 1 vises prævalensen af hydronefrose fordelt på trimestre [4].

Som det fremgår af Tabel 1, er hydronefrose (calyces majores > 5 mm) et hyppigt fund hos gravide, specielt i andet og tredje trimester [4]. Præ-valensen af symptomgivende hydronefrose i graviditeten er 0,2-3% [5, 6]. Lændesmerter forekommer hos tre ud af fire gravide med symptomgivende hydronefrose ensidigt på højre side, hvilket afspejler graden af dilatation af urinvejene som en vigtig faktor. Analgetika (paracetamol og i andet trimester evt. nonsteroide antiinflammatoriske stoffer) og aflastning af kvinden i sideleje på den ikkesymptomgivende side afhjælper symptomerne, men reducerer ikke nødvendigvis graden af nyrebækkendilatation, hos mere end ni ud af ti kvinder med symptomgivende hydrofrose [5]. Aflastning af det afficerede nyrebækken med et dobbelt J-kateter medfører smerter hos en fjerdedel af de gravide, og denne behandling forbeholdes derfor kvinder, som ikke responderer på konservativ behandling, og kvinder med urosepsis [6]. Som alternativ til et dobbelt J-kateter kan man overveje anlæggelse af nefrostomi. Hydronefrose kan undtagelsesvist medføre nyrebækkenruptur, hvilket er en ofte fredelig komplikation, der normalt kan behandles konservativt.

Produktionen af stendannende og hæmmende faktorer i urinen (calcium respektive citrat, magnesium og glykosaminglykaner) er i forbindelse med en graviditet ligeværdigt øget. Trods et øget pH-niveau og en ændret anatomi under graviditeten er prævalensen af urinvejssten uændret i forhold til hos ikkegravide [7]. Dog forekommer der stenanfald hyppigst i andet og tredje trimester. Ureteres er ligeværdigt og i ratio 2:1 i forhold til blæren sæde for sten under en graviditet. Knap ni ud af ti patienter med sten i urinvejene har hæmaturi. Forekomsten af veer, chorioamnionitis, abruptio placentae, ektopisk graviditet, appendicitis, galdestenssmerter, kolecystitis, divertikulitis, gastroenteritis og akut pankreatitis er relevante differentialdiagnoser. Diagnosen stilles ved ultralyd- eller røntgenundersøgelse. Fire ud af fem gravide med sten afhjælpes med analgetika og evt. antibiotika [8, 9]. Et sådant konservativt regime er relativt mere effektivt hos gravide end hos ikkegravide [10]. Ved persisterende smerter og/eller urosepsis kan operation på vanlige vilkår være indiceret. Dog udgør graviditet en absolut kontraindikation til stenknusning [8].

FORANDRINGER I NEDRE URINVEJE

Mens der ved et øget progesteronniveau, der opnås ved at nedsætte detrusortonus, er en tendens til at blærekapaciteten øges, er der ved et øget intraabdominalt tryk fra en voksende uterus en tendens til at blærekapaciteten nedsættes (Figur 2 ). Hvordan disse modsatrettede kræfter påvirker blærekapaciteten netto, er uafklaret. Resultaterne af urodynamiske undersøgelser og dyreforsøg er således ikke entydige mht. størrelsen af blærekapaciteten under en graviditet [11-14]. Derimod har vi god evidens for, at antallet af vandladninger pr. døgn øges under en graviditet. Blandt andet har man i en undersøgel se påvist, at mere end fire ud af fem gravide har over syv vandladninger om dagen og mindst en vandladning om natten, og at frekvensen tiltager med tiltagende gestationsalder [11]. Dette forhold skyldes formentlig en nedsat urinmængde pr. vandladning og en marginalt øget døgndiurese [15, 16]. En fysiologisk reduktion af det antidiuretiske hormon og mobilisering af deklive ødemer bidrager desuden til specifikt at øge antallet af natlige vandladninger.

Gravide har en øget hyppighed af urininkontinens (UI), der ændres fra en prævalens på 8,3% tidligt i graviditeten og 34,8% i slutningen af graviditeten til 16,3% post partum [17]. Hovedsymptomet er stress-UI; hovedparten af disse tilfælde er tilkommet under graviditeten, såkaldt de novo-stress-UI. I modsætning hertil ses urge-UI mere sporadisk og begynder sjældent under en graviditet. Hovedårsagen til de novo-stress-UI under en graviditet er formentlig strækskader i bindevævet [17, 18]. Andre faktorer (bl.a. overvægt og rygning) spiller dog også en vis rolle. Diagnosen UI under en graviditet stilles på grundlag af patientens anamnestiske oplysninger. Urodynamik er en tidskrævende invasiv undersøgelse, og resultatet heraf korrelerer dårligt med de anamnestiske oplysninger under en graviditet. De novo-UI under graviditeten og vaginal fødsel udgør vigtige risikofaktorer for UI post partum [17, 19, 20]. Forekomsten af UI post partum er betydeligt reduceret allerede tre måneder post partum [21]. Forekomst af UI post partum og til dels under graviditeten er i øvrigt et godt prognostikum for, om kvinden senere i livet får UI [21].

Urinretention forekommer hos 1:3.000-1:8.000 [22] i 12.-14. uge. Tilstanden skyldes retrofleksion af uterus, fibromer, progesteron og/eller den voksende uterus' anatomiske beliggenhed. Tilstanden aflastes med et kateter eller en ring [22, 23]. Post partum-urinretention har - afhængig af definitionen - en prævalens på 0,1-14,6% [23]. Man skal være opmærksom på, at selv en tilsyneladende normal vandladning kan sløre symptomer på urinretention (residualurin > 50 ml) [23]. Langtidsprognosen for vandladning hos kvinder med forsinket aflastning af endog betydeligt forøget residualurin er ofte gunstig [24, 25]. Det er derfor klinisk relevant ikke at foreslå et alt for resursetungt overvågningsregime, men i stedet at fokusere på patienter, der er i særlig risiko, specielt kvinder, der har fået regionalanæstesi [23]. Ved hjælp af en blæreskanner og en algoritme for intervention kan man ofte diagnosticere kvinder, hvor intervention kan være relevant [23]. At det spontane forløb er gunstigt, skyldes formentligt, at en øget tendens til residualurin i barselsperioden kompenseres af en fysiologisk øget blærekapacitet og øget kontraktilitet af m. detrusor, hvilket dyreeksperimentelle undersøgelser tyder på [23, 25].

URINVEJSINFEKTIONER

Hos såvel gravide som ikkegravide i alderen 20-40 år ligger prævalensen af asymptomatisk bakteriuri ligeværdigt på 2-10% [26, 27]. Risikoen for, at asymptomtomatisk bakteriuri bliver symptomatisk, er imidlertid betydeligt øget hos gravide, hvilket formentlig skyldes tilstedeværende riskofaktorer: øget urin-pH-niveau, øget glukosuri, nedsat osmolalitet og dilatation af urinvejene. Ubehandlet er risikoen for cystitis eller pyelonefritis hos gravide 25-30%, hvilket historisk set har givet en betydelig perinatal og maternal morbiditet og mortalitet [28, 29]. Ved at man systematisk har opsporet og behandlet bakteriuri i graviditeten, er prævalensen af cystitis og pyelonefritis reduceret til 1-2% [30]. Samtidig er den perinatale og maternale morbiditet og mortalitet reduceret til et ikkesignifikant niveau [26, 27, 29, 30]. I henhold til danske anbefalinger for svangreprofylakse foretages der rutinemæssigt urindyrkning hos gravide kvinder, der er disponeret for urinvejsinfektion. Andre gravide screenes alene med urinstiks eller urinmikroskopi, og ved positivt fund af nitrit eller leukocytter foretages der urindyrkning [31]. Den positive prædiktive værdi af urinstiks over for bakteriuri er 20-54%. Den tilsvarende negative prædiktive værdi er 92-95% [32, 33].

Der savnes evidens for ideelle behandlingsregimer [32, 34]. Komplians og udgifter til behandling af urinvejsinfektioner i graviditeten er formentlig vigtigere end mikrobiologisk profil og behandlingsvarighed. Pivmecillinam og sulfamethizol kan anvendes i alle tre trimestrer. Nitrofurantoin kan anvendes i første og andet trimester, og ciprofloxacin kan anvendes i første trimester [34]. Langvarig lavdosisbehandling kan være indiceret efter pyelonefritis og recidiv af urinvejsinfektion.

DISKUSSION

Der er fortsat mange ubesvarede spørgsmål, hvad angår selv basale fysiologiske urologiske forhold i graviditeten, herunder størrelsen af blærekapaciteten, årsagen til UI under graviditet, regulering af urindannelsen under graviditet og puerperium m.m. Der er tiltagende evidens for, at egenskaber ved bindevævet er en væsentlig årsag til opståen af UI generelt - og formentlig også hos gravide [35, 36]. Muligvis har vi hidtil fokuseret for meget på betydningen af vaginal fødsel som årsag til UI og mindre på årsagerne til, at visse kvinder føder vaginalt, og andre føder ved sectio. Det er velkendt, at graviditet per se og vaginal fødsel i særdeleshed udgør en risikofaktor for UI. Det er tankevækkende - men uvist - om væsentlige risikofakorer for UI under en graviditet, bindevævsforandringer og forløsningsmåde, er ætiologisk relaterede. Hypotetisk kan man forestille sig et sammenfald mellem bindevævstyper, som øger sandsynlighed for gennemførelse af en vaginal fødsel respektive risikoen for UI.

Hydronefrose er en fysiologisk, ofte asymptomatisk tilstand under graviditeten, hvor det sjældent er nødvendigt med indgriben, og kun når patientens subjektive gener tilsiger det.

Skønt urinvejssten sjældent forekommer, og skønt symptomerne kan være uklare, er det den vigtigste ikkeobstetriske årsag til indlæggelse af gravide. Det er vigtigt at være opmærksom på, at hovedparten af stenene hos gravide og oftere end hos ikkegravide kvitteres spontant. Eftersom symptomer på UI ofte er regredieret allerede tre måneder post partum, er det efter vores opfattelse tilrådeligt alene at fokusere på konservative behandlingsmuligheder eller ekspektans i de første 12 måneder post partum. Der er god evidens for, at bækkenbundsøvelser indledt antenatalt nedsætter forekomsten af stress-UI post partum [37]. Kirurgisk behandling kan efter vores opfattelse alene være relevant, såfremt kvinden havde en betydelig bestående grad af stress-UI forud for første symptomgivende graviditet.

Der savnes en evidensbaseret algoritme for diagnosticering og behandling af bakteriuri og urinvejsinfektioner under graviditeten. Der er som anført god evidens for, at tidlig opsporing og behandling af bakteriuri under graviditeten reducerer risici hos både den gravide og fosteret betydeligt. Men der er stor usikkerhed om den ideelle resurseudnyttelse. Bør screening med urinstiks undlades, når man herved overser 50% af kvinderne med bakteriuri? I hvert fald er dette holdningen hos Royal College of Obstetricians and Gynecologists, som screener gravide vha. urindyrkning i stedet for urinstiks [38]. Der savnes også evidens for kriterier for behandling af bakteriuri (bakterietæthed, patogenicitet) samt valg og dosis af relevante antibiotika.

Summary

Urological problems in pregnancy, birth, and puerperium - a systematic review

Ugeskr Læger 2012;174(18):1225-1229

Urological problems in pregnancy represent a diagnostic and therapeutic challenge. Urinary tract symptoms in pr egnant women comprise urinary tract infections, urolithiasis, hydronephrosis, urinary retention, urinary frequency and urinary incontinence. The primary purpose of this paper was to link our current understanding of the urinary tract anatomy and physiology to urinary tract symptoms in pregnancy and puerperium and the secondary purpose was to provide a review on diagnosis and management of these.

Rikke Vibeke Nielsen , Enghavevej 15, 5. th., 1674 København V. E-mail: rikkeland@yahoo.dk

ANTAGET: 3. januar 2012

FØRST PÅ NETTET: 20. februar 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen