Urogenital tuberkulose hos danskere

Blandt danskere er primær lungetuberkulose den hyppigste form for tuberkulose (79%; blandt udlændinge 40%) (1). Uden for lungerne ses tuberkulose hyppigst urogenitalt, fraset i lymfeknuder. Siden 1994 er der årligt anmeldt mellem ét og seks tilfælde med urogenital tuberkulose hos danskere. At tuberkulosediagnosen også ses hos raske danskere uden disponerende misbrug eller dårlige kår, illustreres af nedenstående sygehistorier, der vidner om sene diagnosetidspunkter.

Sygehistorier

I. Efter et års træthed blev en 50-årig, danskfødt kvinde indlagt med svedeture, vægttab og trykken under venstre kurvatur med øm udfyldning i nyrelogen, anæmi, hypersedimentatio og bakteriuri. Røntgen af thorax var normal; ved CT og UL-scanning sås ve. nyre omdannet til en stor infiltrerende proces. Biopsi viste nyrevæv med rigeligt, fibrøst interstitielt væv med kroniske betændelsesceller, som ikke udelukkede reaktive forandringer nær en tumorproces.

Præoperativt opstod spontan perforation med udtømmelse af en liter grønt pus. Absceskaviteten blev behandlet med drænage. I biopsier fra abscesvæg fandtes inflammation med histiocytære celler og kæmpeceller uden kasseøs nekrose; negativ undersøgelse for syre/alkoholfaste stave med Ziehl-Neelsen-farvning, men mikroskopi af pus viste 4-5 syrefaste stave (ikke diagnostisk). Som barn var patienten spontant blevet Mantoux-positiv. Nu var Mantoux-test 2 cm, og PCR på abscesmaterialet viste sig positiv for Mycobacterium tuberculosis. Efter seks måneders antituberkuløs behandling var patienten velbefindende; den venstre nyrerest varetog 15% af nyrefunktionen.

II. En 56-årig, dansk mand blev henvist for pollakisuri, dysuri, imperiøsitet og intermitterende makroskopisk hæmaturi. Atten år tidligere højresidig orkidektomi pga. absces; histologi: akut abscederende orchitis og epididymitis uden nekroser eller granulomdannelse. Biopsi fra ve. testis og epididymis, 12 år før nuværende tilfælde, grundet tumordannelse: epiteloidcellegranulomer i både testikel- og epididymisvæv med central nekrose uden syrefaste stave. Endvidere behandlet for venstresidig uretersten.

Nu steril pyuri og mikroskopisk hæmaturi, urografi viste restkonkrement i nedre ve. calyxgruppe med vævsbræmmereduktion. Uretro-cystoskopisk sås urethritis samt ueftergivelig blære med fibrin og nekroser; blærebiopsier: svær diffus, uspecifik inflammation. Der påvistes syrefaste stave i urinen, og røntgen af thorax viste typiske forandringer fra tidligere tuberkulose. Patienten blev behandlet med antituberkuløs medicin i seks måneder, hvorefter blærebiopsier var uden syrefaste stave.

Blev efterfølgende henvist til herværende afdeling med invaliderende pollakisuri, creatininforhøjelse og højresidig hydronefrose. Renografi viste manglende venstresidig nyrefunktion og højresidig infrarenal obstruktion. Grundet de svære blæregener blev anlagt Brickerblære og foretaget venstresidig nefrektomi, sidstnævnte for at forebygge stenkomplikationer. Peroperativt fandtes udtalte fibrøse forandringer af ve. nyre, ureter og blære. Seks måneder senere var patienten velbefindende med normaliseret S-creatinin.

Diskussion

Under primærinfektionen kan mykobakterier spredes hæmatogent fra lunger til nyrebark, hvor de kan reaktiveres fem til 20 år senere (2) og eventuelt spredes videre kanalikulært.

Symptomer på urogenital tuberkulose er uspecifikke: anæmi, feber og vægttab; dysuri, hæmaturi, pyuri (steril eller med E. coli-superinfektion) og lav urin-pH. Pollakisuri og urge er sene symptomer på udtalt blæreinvolvering (3). Gener fra sekundære stenoser og konkrementer ses og kan forklare den ikke-fungerende venstre nyre hos patient nr. 2. Monosymptomatisk skrotal hævelse kan være debutsymptom. Perirenale abscesser og fisteldannelse som hos patient nr. 1 er sjældne, sene manifestationer.

Mykobakterier vil hos ca. 90% (3) kunne påvises ved min. tre dyrkninger af morgenurin. Intravenøs urografi angives at vise forandringer hos >80% (3). Alternativt til traditionel dyrkning, som varer 2-8 uger, kan PCR på en enkelt dag påvise Mycobacterium tuberculosis- komplekset med specificitet nær 100% og sensitivitet 67%-100% (4). I Danmark udføres DNA-fingerprinting (restricted fragment length polymorphism - RFLP) på alle nye isolater af Mycobacterium tuberculosis- kompleks til hjælp ved smitteopsporing og epidemiologiske studier (5). Mantoux-test indebærer risiko for adskillige falsk positive og negative resultater. I fremtiden vil en immunologisk test på basis af blodprøve formentlig blive et supplerende diagnostisk værktøj og en mulig afløser.

Charlotte Elberling, Bakkedraget 2b, st. tv., DK-3400 Hillerød.

E-mail: celber@dadlnet.dk

Antaget den 20. juli 2001.

Hillerød Sygehus, organkirurgisk afdeling, urologisk sektion.

Litteratur