Usikker evidens for Chlamydia-podning i forbindelse med spontan abort

Antallet af registrerede tilfælde af Chlamydia trachomatis -infektioner er steget i de seneste år, og klamydia er den hyppigste seksuelt overførte sygdom i Danmark [1]. I flere undersøgelser har man påvist, at 5-10% af alle seksuelt aktive unge er smittet. Det reelle tal kendes ikke, da infektionen oftest er asymptomatisk [2-4]. Hos den undersøgte del af den danske befolkning i 2010 var hyppigheden højest hos de 15-24-årige, men der fandtes også tilfælde hos de 25-29-årige [1].

En anden diagnostisk udfordring skyldes forskelle i undersøgelsesmetodernes sensitivitet, specificitet og detektionsgrænse. Dyrkning på cellekultur har en specificitet på 100%, men en sensitivitet på 50-85%. Undersøgelse af antigen (direkte immun-fluorescensmikroskopi (DFA) og enzymimmunmetode (EIA)) har en høj specificitet (99%), men pga. krydsreaktioner er sensitiviteten på 60-85% for EIA og 80-85% for DFA. Klamydia kan bestemmes ud fra DNA eller RNA. Ved polymerasekædereaktion (PCR) er detektionsgrænsen på 1-10 mikroorganismer, hvilket er den laveste for de forskellige undersøgelsesmetoder. PCR har en sensitivitet på 90-95% og en specificitet på over 99%. Der kan undersøges serologisk for antistoffer [4].

De danske undersøgelser om klamydia og abort stammer fra 1990'erne, og i disse fokuseres der på præoperativ antibiotisk behandling ved provokeret abort [5, 6]. I et studie fra Horsens konstateredes klamydia hos 15,6% af de kvinder, der ønskede en provokeret abort [7]. Samme tendens ses i andre lande. I et sydafrikansk studie blev der fundet infektioner hos 10% af de abortsøgende kvinder. Klamydia var den hyppigste (46,5%) diagnosticerede infektion [8]. Ved klamydiainfektion i genitalkanalen er der i forbindelse med en kirurgisk abort en kendt øget risiko for ascenderende infektioner og efterfølgende smerter og sterilitet [5, 6, 9]. I Danmark undersøger og behandler man rutinemæssigt kvinder for klamydia forud for en provokeret abort. Kvinder, der pga. missed abortion eller inkomplet spontan abort har behov for et indgreb, tilbydes ikke samme screening. Da indgrebet og risiciene er de samme som hos kvinder, der skal have foretaget provokeret abort, kan det undre, at rutinescreeningen ikke tilbydes kvinder med missed abortion [10].

Formålet med denne litteraturgennemgang er at undersøge hyppigheden af klamydia hos kvinder med missed abortion og derved klargøre, om der er behov for klamydiascreening og behandling.

METODE

Baggrunden for denne statusartikel er en søgning for relevante artikler på PubMed, EMBASE samt i Cochranedatabasen. Der er benyttet kombinationer af søgeordene: chlamydia trachomatis, chlamydia infection, spontaneous abortion, missed abortion og miscarriage. Søgeordene er også anvendt som MesH-termer. Kriterierne, der blev benyttet, var tekster på engelsk, dansk, norsk eller svensk. Der er søgt på kvinder i alderen 13-44 år, på EMBASE dog 13-64 år pga. søgemaskinens indstilling. Artiklerne er blevet publiceret fra den 1.1.1990 til den 1.5.2011. Begrundelsen for at vælge denne publiceringsperiode var, at seksuelle vaner ændres over tid, hvorfor data fra før 1990 ikke nødvendigvis ville være repræsentative.

RESULTATER

Det var vanskeligt at finde studier, hvor man specifikt undersøgte den problemstilling, vi havde rejst. Vi fandt kun én artikel i en søgning med kombinationen af ordene Chlamydia trachomatis og missed abortion , og artiklen var ikke relevant. Derfor blev søgekriterierne udvidet med ovenstående søgeord. I alt blev der gennemlæst 107 artikeloverskrifter og abstrakter. Artiklerne blev inkluderet, hvis de omhandlede hyppigheden af en aktuel/akut klamydiainfektion hos kvinder med missed abortion eller spontane aborter. Eksklusionskriterierne var sene klamydiainfektioner, klamydias indflydelse på abortus habitualis, undersøgelser af testkit, medicinsk behandling og effekt, seksuelle vaner, komplikationer i forbindelse med klamydia og opsporingsregimer. I et stort antal artikler nævnte man klamydia, men artiklerne omhandlede andre agens.

To af artiklerne [11, 12] kunne ikke skaffes med de midler, vi havde til rådighed. I abstrakterne blev det konkluderet, at prævalensen for klamydia var høj blandt kvinder med spontane aborter (32%) [11], og at klamydia kan lede til infektioner, aborter samt fosterdød [12].

Slutresultatet var fem originalartikler. De varierede på flere områder og var ikke helt sammenlignelige. Hos Hossain et al var der ingen kontrolgruppe. In- og eksklusionskriterierne er ikke gennemgået, men kvinderne blev testet for andre relevante infektioner. Det anføres, at kvinderne henvendte sig til sundhedsvæsenet, men ikke hvorfor. Kvinder med spontan abort og abortus habitualis er inkluderet [13]. Hos Matovina et al var årsagen til kvindernes primære kontakt til sundhedsvæsenet truende abort. Inklusionskriterierne var normale cervikale forhold samt fravær af kroniske og arvelige sygdomme. Der var ingen kontrolgruppe [14]. Hos Rastogi et al inkluderede man 102 kvinder, fordelt på cases, som søgte sygehus pga. en spontan abort i 6.-24. gestationsuge, og en kontrolgruppe, der var henvist til provokeret abort [15]. Hos Sozio & Ness inkluderede man kvinder, der havde haft spontane aborter eller missed abortion, og som henvendte sig i en akutmodtagelse pga. blødning eller smerte, og som var gravide [16]. Kontrolgruppen bestod af kvinder med ukomplicerede graviditeter. For begge grupper var inklusionskriterierne gestationsalder < 22 uger (ved inkludering gennemsnitligt 10-11 uger), enkeltgraviditet, komplet datasæt og nedfrosset urinprøve. Studiet er et nested case-kontrol-studie med data, der er udtrukket fra Early Pregnancy Study, hvor man fokuserede på livsstilsfaktorers påvirkning på graviditetsresultater [16]. I studiet af Wilkowska-Trojniel et al blev patienterne inkluderet ud fra kriteriet spontan abort [17]. De blev inddelt i to grupper: kvinder med én abort og kvinder med to eller flere aborter. Kontrol-gruppen bestod af kvinder med ukomplicerede graviditeter. Kvinderne blev undersøgt for klamydia 4-6 måneder efter aborten. Eksklusionskriterierne var blødning, andre underlivsinfektioner og antibiotisk behandling inden for de seneste tre måneder.

Diskussion
Hvad er hyppigheden af klamydia hos kvinder med missed abortion?

I litteraturen findes der ingen dansk opgørelse over klamydiahyppigheden hos kvinder med missed abortion . De tal, d er findes i udenlandske opgørelser, varierer. Matovina et al fandt klamydia hos 1% af kvinderne med missed abortion ved PCR-undersøgelse af abortvævet [14]. Kvinderne undersøgtes ikke for klamydia, hvilket kan give en underrapportering, da det er muligt at have cervicitis uden en intrauterin infektion [4]. Der var ingen kontrolgruppe. Sozio & Ness fandt ingen statistisk signifikant forskel på prævalensen af klamydiainfektion mellem case- og kontrolgrupperne, men en tendens til, at der var flere klamydiasmittede blandt kontrolpersonerne [16]. Her benyttede man DNA-undersøgelse af urin, hvilket i nogle undersøgelser har vist sig at være mindre sensitiv end DNA-undersøgelse ved endocervikal podning [18].

Rastogi et al fandt ved EIA på endometrievæv 15,6% klamydiapositive hos kvinderne med missed abortion versus 4% hos kontrolgruppen [15]. Kvin-derne undersøges ikke for klamydia, og der benyttedes EIA frem for DNA/PCR. Men dette var ens for begge grupper. Wilkowska-Trojniel et al benyttede endocervikal podning samt blodprøve (immunglobulin (Ig)A og IgG). Resultaterne støttes af Rastogi et al . Ved PCR fandt de, at 11,8% af kvinderne med én missed abortion var positive for klamydia mod 2,2% i kontrolgruppen. Serologisk fandtes lignende resultat [17]. Begge disse studier havde en veldefineret kontrolgruppe, hvilket støtter validiteten og muliggør en sammenligning på trods af forskellige undersøgelsesmetoder.

Tilsvarende tendenser viste Hossain et al, da alle kvinder med missed abortion i deres studie var klamydiapositive [13]. Kvindernes endocervikale podning blev dyrket, men denne undersøgelsesmetode har en lavere sensitivitet end de øvrige anvendte metoder. Endvidere svækkes reliabiliteten og validitetet af studiets størrelse og mangler.

Som følge af størrelse og design med kontrolgrupper synes Wilkowska-Trojniel et al, Rastogi et al og Sozio & Ness at stå stærkest. I to af undersøgelserne fandt man tendens til øget forekomst af klamydia hos kvinder med missed abortion . Den lavere forekomst af klamydia hos Sozio & Ness kan skyldes inklusionstidspunktet, da ca. 90% af missed abortion sker inden uge 12. På det foreliggende grundlag er det dog ikke muligt at komme med et enkelt svar på hyppigheden af klamydia hos kvinder med missed abortion , idet den varierede fra 1 til 100%.

Er klamydia en årsag til missed abortion?

Der er to veldokumenterede årsager til en missed abortion. Den ene er genetisk og udgør formentlig over 50% (45-70%) af tilfældene [19, 20]. Den anden er en anatomisk abnorm uterus [18]. Om infektion spiller en rolle, er forsøgt undersøgt i flere studier [21]. Sozio & Ness fandt ingen øget risiko for missed abortion hos de klamydiainficerede kvinder [16]. Matovina et al fandt blot 1% klamydiapositive blandt kvinder med missed abortion [14]. Diagnostikken er lavet på aborteret placentavæv, og konklusionen svækkes yderligere af den manglende kontrolgruppe. Til sammenligning fandt Rastogi et al 15,6% klamydiapositive blandt kvinder med missed abortion og kun 4% blandt kvinder, der søgte provokeret abort [15]. Resultaterne fra Wilkowska-Trojniel et al støtter igen Rastogi et al. Kvinderne i gruppen med én spontan abort havde en signifikant højere prævalens af klamydia end kontrolgruppen. Hossain et al fandt som nævnt alle inkluderede kvinder positive for klamydia [13].

De samme tre studier står igen stærkest. Derfor kan det ikke afvises, at klamydia spiller en rolle ved missed abortion , om end svaret ikke er entydigt. Det bør understreges, at ætiologien bag missed abortion formentlig er multifaktoriel, og at det således kan være vanskeligt at identificere de enkelte faktorers individuelle indflydelse.

Bør man rutinemæssigt pode for klamydia hos kvinder med missed abortion?

Ifølge talrige undersøgelser fra 1990'erne er der en klart øget risiko for udvikling af pelvic inflammatory disease efter vaginalinstrumentering ved samtidig inficering med Chlamydia [22, 23]. På baggrund af Chlamydias hyppighed screenes der i Danmark altid inden en provokeret abort. Kvinder med missed abortion , som gennemgår identisk instrumentering, screenes ikke. Der foreligger ingen data, hvormed man kan differentiere mellem kvinder, der søger provokeret abort, og kvinder med missed abortion . Muligvis er det interessante kvindernes alder, jf. klamydias aldersbetingede hyppighed [1], og ikke om graviditeten er ønsket eller ej.

I litteraturgennemgangen ses en tendens til, at der er flere klamydiapositive kvinder i grupperne med missed abortion end i kontrolgrupperne [15, 17]. Hos Wilkowska-Trojniel et al er hyppigheden af klamydia 11,8% hos kvinder med én missed abortion vs. 2,2% hos kontrolgruppen med ukompliceret graviditet. Hvis klamydia er en af årsagerne til missed abortion, kan det forklare forskellene i forekomsten. Man kan dog ikke udelukke andre forklaringer, f.eks. rygning, for højt body mass index eller kroniske lidelser. Rastogi et al benyttede kvinder, der ønskede en provokeret abort, som kontrolgruppe. Hvis det antages, at denne gruppe kvinder er yngre og har skiftende partnere, ville man forvente en højere forekomst af klamydia. Imidlertid gør det omvendte sig gældende (Tabel 1 ). Hos Sozio & Ness fandt man ingen øget forekomst af klamydia hos kvinder med missed abortion , men dette kan skyldes inklusionstidspunktet.

Der er en tendens til øget forekomst af klamydia i forbindelse med missed abortion , men ovenstående gennemgang af den eksisterende litteratur kan ikke danne grundlag for en evidensbaseret klinisk rekommandation vedrørende rutinemæssig podning for klamydia hos kvinder med missed abortion .

KONKLUSION

Litteraturgennemgangen giver således ikke et entydigt billede af behovet eller gevinsten ved at screene kvinder med missed abortion for klamydia. Der er behov for yderligere og større prospektive kontrollerede undersøgelser for at blotlægge et reelt behov for klamydiascreening af kvinder med missed abortion. Ud fra dette vil man kunne udfærdige kliniske rekommandationer, der bygger på god klinisk evidens frem for fordomme og antagelser om forskellige patientgrupper.

Summary

No firm evidence for screening for Chlamydia in connection with spontaneous abortion

Ugeskr Læger 2013;175(6):354-357

Infection with genital Chlamydia while undergoing a vaginal instrumen tation increases the risk of pelvic inflammatory disease with pain and sterility as sequelae. A literature study was performed in order to find out if screening and treatment for Chlamydia trachomatis should be offered to all women with miscarriages. This article reviews the available literature on the topic. The results show that there is a need for larger clinical trials before an evidence-based answer can be given.

Caroline Sollberger Juhl, Spangsbjerg Park 46, 8800 Viborg. E-mail: caroj77@yahoo.com

ANTAGET: 27. juni 2012

FØRST PÅ NETTET: 3. september 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk