Usikker evidens for effekt af medicingennemgang hos hospitaliserede ældre patienter – en gennemgang af et Cochranereview

I 1992 påpegede Hallas, at medicinering af ældre er forbundet med en række problemer [1]. Polyfarmaci og komorbiditet, herunder kognitiv forringelse, samt de aldersbetingede ændringer i farmakodynamik og -kinetik, er blot nogle af de områder, der gør medicineringen hos denne aldersgruppe vanskelig og øger risikoen for bivirkninger (adverse drug reactions (ADR)). I den vestlige verden vurderes ADR at være årsag til 3-5% af hospitalsindlæggelserne og 5-10% af hospitalsudgifterne [2, 3]. I takt med den demografiske udvikling forventes disse udgifter kun at stige, og der har i de seneste årtier været et tiltagende fokus på denne problemstilling, primært baseret på ideen om en kausal sammenhæng mellem uhensigtsmæssig medicinering, ADR, hospitalskontakter, indlæggelser og mortalitet.

Medicingennemgang mhp. at optimere den uhensigtsmæssige medicinering er et intuitivt oplagt fokus for intervention. I Danmark har dette ført til krav fra politisk side om medicingennemgang, og der er forventninger om, at dette vil have god effekt på ældres medicinering [4].

I mange studier har man undersøgt effekten af medicingennemgang, der er udført af både farmaceuter, læger, team, computerprogrammer og deciderede værktøjer, der er udviklet hertil. Således har man i et nyligt publiceret studie identificeret ikke færre end 28 forskellige værktøjer [5]. Fælles for størstedelen af disse studier er imidlertid, at de er observationelle, viser divergerende resultater og ikke formår at demonstrere en overbevisende sammenhæng med effekt på hospitaliseringer, genindlæggelser, ADR, mortalitet m.m. Derfor bliver konklusionen oftest, at ordentlige undersøgelser i form af randomiserede kontrollerede studier (RCT) er nødvendige for at belyse området. I et nyligt publiceret Cochranereview har man undersøgt eksisterende RCT om medicingennemgang hos ældre hospitaliserede patienter mhp. at reducere morbiditet og mortalitet [6].

RESULTATER AF COHRANEANALYSEN

I Christensen & Lundhs Cochranereview [6] er det primære effektmål mortalitet, mens de sekundære effektmål omhandler genindlæggelser, skadestuekontakter og lægemiddelbivirkninger. Desuden indgår der subgruppeanalyser, hvor man undersøger, om resultatet er afhængig af typen af patienter (højrisiko), af udøverens evne til direkte at ændre i medicinlisten, og om medicingennemgangen er foretaget med et valideret værktøj.

I cocranereviewet var der inkluderet fem RCT-undersøgelser, fire fra Europa og et fra USA, med i alt 1.186 deltagere og en opfølgningsperiode på mellem 30 dage og et år. Interventionen i form af medicingennemgang blev i to af studierne udført af farmaceuter, i et af en læge, og i to af et team bestående af både farmaceuter og læger.

Sammenlignet med standardbehandling fandt man ingen effekt af medicingennemgang på mortalitet, genindlæggelser og lægemiddelbivirkninger, men man fandt en 36% relativ risiko-reduktion i skadestuekontakter. At de færre skadestuekontakter ikke afspejles i antallet af genindlæggelser og mortalitet, forklarer forfatterne med, at skadestuekontakter muligvis er et mere sensitivt effektmål for lægemiddelbivirkninger, og at medicingennemgangen ikke påvirker de sværere lægemiddelbivirkninger, der fører til genindlæggelse og mortalitet. Det vurderedes at være uden betydning, om medicingennemgangen blev udført vha. et valideret værktøj. Betydningen af, at udøveren af medicingennemgangen direkte kan ændre i medicinlisten, lader sig ikke vurdere, da dette ikke var tilfældet i nogen af studierne. Betydningen af patienttypen (højrisiko vs. lavrisiko) kan ligeledes ikke vurderes, og definitionen på en højrisikopatient var ikke tydelig, men synes baseret på parametre som alder og antal lægemidler.

Resultaterne skal tages med nogle forbehold, hvoraf forfatterne peger på flere. Således anføres det, at opfølgningstiden kan være for kort. Effekten af medicingennemgang med korrekt afstemning af langsigtet profylaktisk medicin, f.eks. antihypertensiva og statiner, vil ikke nødvendigvis afspejles ved korte opfølgningsperioder. Forskellen i behandlingen af interventions- og kontrolgruppen kan være begrænset. De foreslåede ændringer, som medicingennemgangen resulterede i, blev effektueret vidt forskelligt. Således blev kun 18% af ændringerne fulgt i undersøgelsen af Lisby et al [7], men hele 94% i undersøgelsen af Gallagher et al [8]. I førstnævnte blev den reelle forskel mellem de to grupper ret begrænset. Sidstnævnte er interessant nok det eneste studie, der blev gennemført med et valideret værktøj, hvilket således synes at øge tilbøjeligheden til at efterkomme ændringerne.

Cochraneanalysen underbygger den eksisterende viden på området – der kan ikke etableres signifikant evidens for effekt på parametre som hospitaliseringer, genindlæggelser og mortalitet, men omvendt gør studiernes kvalitet det heller ikke muligt at udelukke en effekt. Cocranestudiet tyder således på, at implementeringen af medicingennemgang er for tidligt ude, idet der savnes evidens. Der efterlyses således (fortsat) gode RCT’er. Vi kan på baggrund af en litteraturgennemgang tilslutte os Christensen & Lundhs konklusioner [6]. Der bør protokolleret i RCT, gerne multicenterstudier, fokuseres på ældre patienter med højrisiko, omend definitionen heraf ikke er endeligt klarlagt. Medicingennemgangen skal baseres på velbeskrevne metoder, og udøveren af medicingennemgangen skal kunne ændre direkte i medicineringen. Endvidere bør udfald som funktionsniveau og

patienternes almentilstand vurderes (»lægge år til liv eller liv til år!«). Sidst, og måske det vigtigste: Opfølgningstiden bør være meget lang, om end det kan være vanskeligt pga. den generelle dødelighed hos ældre.

Korrespondance: Peter Schwarz, Forskningscenter for Aldring og Osteoporose FAO, Medicinsk Afdeling M, Glostrup Hospital, Ndr. Ringvej 69, 2600 Glostrup.

E -mail: peter.schwarz@regionh.dk

Antaget: 28. august 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 4. november 2013

Interessekonflikter: ingen.