Uterusruptur ved vaginal fødsel mistolket som appendicitis acuta post partum

Uterusruptur under fødsel er en sjælden, alvorlig obstetrisk komplikation, som øger morbiditet og mortalitet hos både mor og barn [1].

Risikoen for uterusruptur stiger for kvinder, der tidligere har født ved sectio (sectio antea). For danske kvinder med sectio antea er risikoen for komplet uterusruptur ved vaginal fødsel 0,45% [2]. Mekanisk og medicinsk igangsættelse øger ligeledes risikoen for ruptur til 2,2% mod 0,7% ved spontan fødsel, herudover øges risikoen ved brug af vefremmende medicin til 1,4% med oxytocin (S-drop) mod 0,4% uden [1].

De primære symptomer på uterusruptur er mavesmerter, vaginal blødning og ændringer i fosterets hjerterytme, men ingen symptomer er obligate, og vesvækkelse og blæretømningsbesvær post partum er også beskrevet som eneste symptomer på ruptur [2-4].

Appendicitis acuta er den hyppigste abdominalkirurgiske sygdom. Den rammer ofte unge og kræver kirurgisk intervention. Symptomerne er smerter i højre fossa, forhøjede infektionstal og evt. feber. Vi beskriver her en sygehistorie, hvor uterusruptur blev mistolket som appendicitis acuta.

SYGEHISTORIE

En 30-årig gravid kvinde, som havde fået foretaget sectio to år forinden, fik igangsat fødslen i uge 41+6.

Der blev initialt foretaget hindesprængning, men pga. manglende fremgang blev der opstartet S-drop efter syv timer. Efter ni timer registreredes patologisk kardiotokografi og faldende skalp-pH, og barnet blev forløst med kop. Placenta blev forløst ukompliceret, og post partum blev uterus beskrevet som velkontraheret med kontrollabel blødning, i alt 300 ml.

Patienten berettede om akut indsættende svære nedre mavesmerter under pressefasen. Smerterne persisterede efter forløsningen, og patienten havde svære smerter ved palpation af abdomen post partum. Der blev ikke foretaget intrauterin palpation. Det første døgn post partum persisterede mavesmerterne. Patienten var hæmodynamisk stabil og afebril. De biokemiske prøver viste forhøjede infektionstal, hvilket var forventeligt post partum. På baggrund af mavesmerter blev der bestilt første kirurgisk tilsyn obs. appendicitis. Her blev abdomen beskrevet som blødt med diffus ømhed uden punctum maximum og uden peritoneal reaktion. På baggrund af ovenstående var der ikke indikation for diagnostisk laparoskopi.

Mavesmerterne persisterede til andet døgn post partum. Ved en gynækologisk undersøgelse fandt man rokkeømhed, og ved transvaginal UL-skanning (TVUL) fandt man fri væske i fossa Douglasi. Patienten var fortsat hæmodynamisk stabil og afebril, men de biokemiske prøver viste stigende infektionstal. Grundet manglende diagnostisk afklaring blev der bestilt andet kirurgisk tilsyn. Her blev abdomen beskrevet som blødt, men nu med lokal peritoneal reaktion i højre fossa. Der blev bestilt blodprøver med måling af infektionstal fulgt af et tredje kirurgisk tilsyn senere samme dag. Her fandt man stigende infektionstal og tilkomst af febrilia. På denne præsentation blev patienten booket til diagnostisk laparoskopi.

Ved diagnostisk laparoskopi fandt man appendix rask, men koagler i nedre abdomen og komplet uterusruptur med blottet endometrium svarende til den gamle sectiocikatrice (Figur 1). I joint venture med den gynækologisk vagthavende blev den gamle Phannenstiels incision åbnet, og uterus blev resutureret i to lag.

Patienten blev udskrevet i velbefindende to døgn postoperativt.

DISKUSSION

Uterusruptur er en sjælden, men alvorlig tilstand. Risikofaktorerne er bl.a. sectio antea og igangsættelse. Hverken UL-skanning eller intrauterin palpation post partum er en del af standardprocedurerne hos patienter med sectio antea og udføres kun på mistanke om uterusruptur. Det er svært at påvise uterusruptur ved UL-skanning, men UL-skanning kan bruges til påvisning af intra- og ekstraperitoneal blodansamling og intrauterin blødning [5]. UL-skanning kan derfor, sammenholdt med de kliniske fund, indikere ruptur. I ovenstående forløb fandt man ved TVUL fri væske i fossa Douglasi.

Patienten havde flere symptomer under og efter fødslen, der sammenholdt med sectio antea og fødselsforløbet burde have rejst mistanke om uterusruptur, men diagnosen blev ikke overvejet, og i stedet var den tentative diagnose appendicitis acuta.

Denne sygehistorie er et eksempel på, hvordan hyppige diagnoser kan overskygge sjældne, og den understreger vigtigheden i at have sjældne differentialdiagnoser in mente, når den tentative diagnose baseres på en atypisk sygehistorie.