Vaccination af gravide

Infektioner forekommer hyppigt under graviditet [1] og spænder fra relativt milde tilstande som forkølelser til mere alvorlige infektioner f.eks. toxoplasmose. Det er veldokumenteret, at gravide har øget modtagelighed for visse infektionssygdomme [2, 3]. Infektioner, der normalt er relativt ufarlige for ikkegravide, kan som følge af graviditetsrelaterede fysiologiske og immunologiske ændringer udvikle sig alvorligt og udgøre en betydelig risiko for både den gravide og det ufødte barn [2, 3]. Vaccination før eller under graviditet er en veldokumenteret og effektiv strategi, der kan beskytte både moderen, fosteret og det nyfødte barn mod alvorlige infektionssygdomme [4, 5]. Vaccination i graviditeten beskytter den gravide mod en potentiel infektion og reducerer dermed risikoen for, at fosteret udsættes for smitte eller andre komplikationer som følge heraf. Endvidere opnår det nyfødte barn en tidlig immunologisk beskyttelse gennem antistoffer overført via placenta og/eller brystmælk [5].

Det optimale er, at kvinden bliver vaccineret inden en graviditet, men i nogle tilfælde kan det være både hensigtsmæssigt og nødvendigt at vaccinere i graviditeten [6]. Vaccination i graviditeten bør overvejes, når risikoen for eksponering for en given infektion er høj, infektionen kan have alvorlige konsekvenser for den gravide eller fosteret, og vaccinen har vist sig sikker i forhold til graviditet [4].

Sikkerhed af vacciner og immunglobulin under graviditet

Inaktiverede og rekombinante vacciner (dvs. vacciner, der er fremstillet ved hjælp af genteknologiske metoder) kan anvendes under graviditet, fordi de ikke indeholder levende virus eller bakterier og derfor ikke udgør en risiko for fosteret [5].

Levende, svækkede vacciner frarådes generelt under graviditet på grund af en eventuel risiko for perinatal smitte [7]. Ved vaccination med en levende, svækket vaccine skal der gå mindst en måned mellem vaccination og konception [6]. Gravide ekskluderes ofte fra kliniske vaccinestudier, hvorfor der er begrænset viden om sikkerhed og effekt af levende, svækkede vacciner i graviditeten [8]. Der er rapporteret tilfælde, hvor kvinder utilsigtet er blevet vaccineret mod mæslinger, fåresyge, rubella (MFR) under graviditet med meget lav risiko for komplikationer [7]. Der er derfor ikke indikation for at afbryde graviditeten, såfremt en gravid utilsigtet modtager en levende, svækket vaccine [6].

Passiv immunisering af gravide med immunglobulin (IgG)-præparater kan anvendes i særlige tilfælde, hvor der er behov for øjeblikkelig beskyttelse mod specifikke infektioner. Dette kan være relevant ved eksposition for infektioner som rabies eller varicella (skoldkopper) [9]. IgG-præparater indeholder prædannede antistoffer og giver en kortvarig, effektiv beskyttelse uden at aktivere kroppens eget immunsystem. Passiv immunisering med IgG beskytter primært den gravide mod alvorlig sygdom, men kan også yde beskyttelse til fosteret, fordi IgG kan passere placenta, særligt i 2. og 3. trimester [10]. Anvendelsen bør baseres på en individuel risikovurdering, herunder også økonomiske overvejelser, og immunisering bør ideelt set administreres hurtigst muligt efter eksposition for at maksimere effekten [11].

Screening og rådgivning før graviditet

Vaccinationsstatus i forhold til MFR og varicella bør afklares forud for graviditet og alle kvinder i den fødedygtige alder, som ikke har antistoffer, bør vaccineres. I Danmark tilbydes gratis vaccination til alle personer over 18 år, der ikke tidligere er MFR-vaccinerede. Der bør ligeledes tages stilling til behovet for MFR-vaccination af partner [6]. Varicella er meget udbredt og 98% af alle kvinder, der er født og opvokset i Danmark, har været inficeret med varicella og har dermed livslang immunitet [12]. Gravide, der er opvokset i udlandet, bør spørges, om de har haft varicella, eller om de er blevet vaccineret, med henblik på vurdering af indikation for varicellavaccination [6].

Kvinder bør også prækonceptionelt vurderes for risikoen for hepatitis B-virus (HBV)-infektion og tilbydes vaccination, hvis de tilhører en risikogruppe, som f.eks. at de er husstandskontakter eller faste seksuelle partnere til en person med kronisk HBV-infektion, tidligere har fået diagnosticeret hepatitis C-virusinfektion eller har en historik med intravenøst stofbrug [6].

I Danmark er de fleste kvinder vaccineret mod difteri, tetanus (stivkrampe) og pertussis (kighoste) gennem børnevaccinationsprogrammet [13]. Immuniteten aftager over tid, hvorfor der anbefales en boostervaccination hvert tiende år. Nogle gravide kan derfor have utilstrækkelig beskyttelse [6].

Anbefalet vaccination af gravide

Internationalt og i Danmark anbefales gravide at blive vaccineret mod influenza og COVID-19 under vaccinationssæsonen samt mod kighoste [6, 14].

Influenza er forbundet med en øget risiko for komplikationer hos både den gravide og spædbarnet [15]. En dansk undersøgelse fra 2019 fandt, at kvinder, der blev influenzavaccineret under graviditeten, havde en 64% lavere risiko for at blive syge med influenza i forhold til dem, der ikke blev vaccineret, og at spædbørn af vaccinerede mødre havde en 57% lavere risiko for at udvikle influenza sammenlignet med spædbørn født af ikkevaccinerede mødre [16]. I Danmark anbefales vaccination efter graviditetsuge 12 [6]. Der er ikke påvist øget risiko for bivirkninger ved vaccination under graviditeten [17].

De fleste gravide med COVID-19-infektion vil have et mildt og ukompliceret sygdomsforløb, men nogle kan opleve et alvorligt sygdomsforløb, præterm fødsel og andre fødselskomplikationer [18, 19]. Vaccination mod COVID-19 har indtil vintersæsonen 2024 været anbefalet til alle gravide i Danmark uanset trimester. Hos gravide uden øvrige risikofaktorer foretrækkes vaccination i 2. eller 3. trimester, mens kvinder med risikofaktorer for alvorligt forløb eller uden tidligere vaccination kan tilbydes vaccination allerede i 1. trimester. [6]. En række metaanalyser og systematiske reviews dokumenterer, at COVID-19-vaccination under graviditeten ikke medfører en øget risiko for bivirkninger eller komplikationer hos den gravide eller spædbarnet [18, 20, 21].

Kighoste kan være en alvorlig og potentielt livstruende sygdom for spædbørn [22]. Siden 2019 har vaccination mod kighoste været anbefalet til alle gravide i 2. til 3. trimester (graviditetsuge 25-36) [6, 22]. Ved flerfoldsgraviditeter eller andre årsager til en øget risiko for tidlig fødsel, kan vaccination tilbydes tidligere i graviditeten, dog tidligst fra 16 fulde graviditetsuger [22]. Vaccination under graviditeten giver spædbarnet en høj grad af beskyttelse i de første 2-3 levemåneder, både mod at udvikle kighoste og mod risikoen for hospitalsindlæggelse ved smitte [6, 22]. Kighostevaccination i graviditet er sikker for både mor og barn [22].

Vacciner, som kan gives ved eksponering under graviditet

Nogle vacciner kan ved eksponering, og efter en konkret vurdering af smitterisikoen, gives forebyggende for at forhindre, at sygdommen udvikles under graviditeten [6] (Figur 1). Dette skyldes primært manglende evidens for, hvorvidt vaccinerne er sikre at anvende under graviditet samt de samfundsøkonomiske overvejelser om, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at vaccinere alle mod relativt sjældne sygdomme [23].

Kontraindicerede vacciner under graviditet

En oversigt over vacciner, der ikke anbefales i graviditeten, ses i Figur 2. Vacciner, som af forskellige årsager ikke bør gives til den gravide efter eksponering (f.eks. MFR og varicella vacciner), kan i stedet evt. gives til uvaccinerede pårørende for at forebygge eller reducere den gravides risiko for infektion.

Vacciner til gravide under vurdering eller under udvikling

Respiratorisk syncytialvirus (RSV) er et udbredt luftvejsvirus, der forekommer i sæsonbetingede epidemier hvert efterår og vinter. Globalt udgør RSV en væsentlig årsag til både morbiditet og mortalitet blandt småbørn. Data fra MATISSE-studiet, som inkluderede > 14.000 gravide kvinder og spædbørn viste, at vaccination mod RSV mellem graviditetsuge 24 og 36 reducerede risikoen for RSV-relateret nedre luftvejsinfektion med 82% i løbet af barnets første 90 levedage og 69% inden for de første 180 dage [24]. Ingen alvorlige vaccinebivirkninger blev rapporteret blandt de gravide eller børnene [24]. Sundhedsstyrelsen har i 2024 iværksat en faglig gennemgang med henblik på at vurdere, om vaccine mod RSV skal anbefales til gravide i Danmark [25].

Cytomegalovirus (CMV) er den hyppigst forekommende medfødte virusinfektion og en væsentlig årsag til neonatal morbiditet og mortalitet globalt [26]. Udvikling af en effektiv CMV-vaccine har været et højt prioriteret forskningsområde i årtier, men der findes endnu ingen godkendt vaccine til gravide. Flere vaccinekandidater, herunder proteinbaserede, vektorbaserede og mRNA-baserede vacciner, er under klinisk afprøvning med lovende resultater [4, 26].

Gruppe B-streptokokker (GBS) er en væsentlig årsag til neonatal sepsis, meningitis og pneumoni og kan overføres perinatalt fra mor til barn. Intrapartum antibiotikaprofylakse hos gravide med kendt GBS-kolonisering er i øjeblikket den primære forebyggelsesstrategi til at reducere risikoen for tidlig GBS-sygdom hos nyfødte [27, 28]. I 2015 identificerede WHO udvikling af en GBS-vaccine som en prioritet [29]. Kliniske studier har vist lovende resultater, men der er endnu ingen godkendt vaccine til rutinemæssig brug i graviditeten [30].

Konklusion

Vaccination er en effektiv og sikker måde at reducere risici under graviditeten og beskytte både den gravide og barnet mod potentielt alvorlige infektioner. Det er dog vigtigt, forud for evt. konception, at rådgive kvinder i den fertile alder om at være beskyttede mod infektionssygdomme, som kræver vaccination med levende vacciner, som generelt frarådes under graviditet. Inaktiverede og rekombinante vacciner anbefales under graviditeten. De har vist sig sikre og effektive og kan forhindre alvorlige komplikationer som for tidlig fødsel eller sygdomme, der kan påvirke barnets udvikling. Gravide udelades ofte fra kliniske vaccinestudier, hvilket medfører mangel på viden om effekt og sikkerhed af vaccination under graviditet. Der persisterer således mange ubesvarede spørgsmål om den optimale vaccinestrategi for gravide, og der er et stort behov for yderligere forskning i overførsel af maternelle antistoffer, særligt ved højrisikograviditeter.