Vaccination ved organtransplantation

Organtransplantation er en livreddende behandling til patienter med organsvigt. WHO oplyser, at der på verdensplan foretages 150.000 organtransplantationer hvert år [1], og i Danmark blev over 400 patienter organtransplanteret i 2024, heraf blev hovedparten nyretransplanteret [2]. Organtransplantationer i Danmark udføres som højt specialiseret behandling på Rigshospitalet, Aarhus Universitetshospital og Odense Universitetshospital.

Alle organtransplanterede patienter skal efter transplantationen immunsupprimeres for at undgå afstødning af det transplanterede organ. Organtransplanterede patienter får vedligeholdelsesimmunsupprimerende behandling, der inkluderer to eller tre præparater fra stofgrupperne calcineurinhæmmere, antimetabolitter, mammalian target of rapamycin-hæmmere og kortikosteroider. Patienter med afstødningsreaktioner behandles med intensiveret immunsuppression, der kan inkludere højdosis kortikosteroid, antitymocytglobulin og plasmaferese. Samlet giver den immunsupprimerende behandling både en generel hæmning af inflammationsdrevet immunaktivering og især en hæmning af T-lymfocytproliferation og -funktion [3].

På grund af den immunsupprimerende behandling har organtransplanterede patienter øget risiko for at få infektioner og øget risiko for alvorlige forløb af infektioner [4]. Under COVID-19-pandemien blev det vist, at organtransplanterede patienter havde øget risiko for svære COVID-19-forløb [5, 6]. Den immunsupprimerende behandling gør også, at organtransplanterede patienter har nedsat immunrespons ved vaccination, herunder også vaccination mod COVID-19 [7-10]. Trods dette er der lavere mortalitet forbundet med COVID-19 blandt organtransplanterede patienter, der er vaccineret end hos ikkevaccinerede [6, 11]. På baggrund af data som disse anbefales det at forebygge vaccineforebyggelige sygdomme hos organtransplanterede patienter ved brug af vaccination.

Oversigt over danske og internationale anbefalinger

Tabel 1 viser en oversigt over danske og internationale anbefalinger for vaccination før og efter organtransplantation [12-16]. Disse anbefalinger baserer sig i høj grad på studier i den generelle befolkning eller andre risikogrupper grundet manglende evidens for vaccination af organtransplanterede. Desuden bør organtransplanterede følge populationsanbefalinger for vaccination i tilfælde af epidemier, hvor der typisk vil komme anbefalinger specifikt til immunsupprimerede populationer.

For at opnå bedst muligt vaccinerespons og for at sikre beskyttelse mod vaccineforebyggelige sygdomme på transplantationstidspunktet, bør der om muligt vaccineres før transplantation. Hvis den fulde vaccinationsplan ikke kan afsluttes inden transplantation, kan den færdiggøres efterfølgende, dog ikke for levende vacciner. Desuden bør man undgå vaccination på tidspunkter med intensiveret immunsuppression. Der er ikke konsensus for det optimale tidspunkt for vaccination efter transplantation, men typisk anbefales at vente til 3-6 mdr. efter transplantation, da den immunsupprimerende behandling på dette tidspunkt nærmer sig et stabilt niveau.

Efter organtransplantation er det kontraindiceret at give levende svækkede vacciner. Administration af levende svækkede vacciner må senest ske fire uger før organtransplantation og bør kun foretages i samråd med infektionsmediciner og den transplantationsansvarlige læge.

Den optimale og individuelle vaccinationsplan udfærdiges på baggrund af serologi, vaccinationsstatus, transplantationstype samt individuelle risikofaktorer såsom forventet rejseaktivitet, erhverv, seksuelle ekspositioner og alder. Herudover anbefales det, at der lægges en plan for vaccination af nære kontakter.

Etablerede tilbud

Rigshospitalet indførte i 2020 et vaccinationstilbud for patienter, der skrives på venteliste til organtransplantation. Efterfølgende er tilkommet lignende tilbud på Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshospital, Aalborg Universitetshospital og på Nordsjællands Hospital. Vaccinationsrådgivningen er forankret i hospitalernes infektionsmedicinske afdelinger, der tilbyder rådgivning og vaccination inden organtransplantation. Nogle steder tilbydes også vaccination af patienter, der allerede er blevet organtransplanteret (catch-up). Tilbuddet er varigt finansieret i alle regioner og følger de danske anbefalinger for vaccination af voksne patienter, der skrives på venteliste til eller er organtransplanteret [12]. Dette sikrer et ensartet tilbud om målrettet vaccination i alle regioner.

Resultater fra de første 242 voksne patienter på venteliste til organtransplantation, der blev vaccineret på Rigshospitalet 2020-2022 er gjort op [17]. Medianalderen i kohorten var 53 år, 60% var mænd, og levertransplantation (57%) var hyppigst.

Alle patienter, som blev henvist til vaccination, havde behov for mindst én vaccination, og over 90% havde behov for tre eller flere vacciner. Mindst 10% af patienterne havde behov for en levende svækket vaccine med enten MFR eller gul feber. Den hyppigst administrerede vaccine var DiTeKi (90%). Influenzavaccination blev enten administreret eller anbefalet til alle. Pneumokokvaccination i form af 13-valent konjugatvaccine blev administreret hos 64% og anbefalet hos 11%, 23-valent polysakkaridvaccine blev enten administreret hos 7% og anbefalet til 58%. Siden opgørelsen er både PCV20 og rekombinant herpes zoster-vaccine tilføjet til programmet.

Tilbuddet blev godt modtaget, og langt de fleste patienter, der blev skrevet på venteliste til organtransplantation, overholdt den anbefalede vaccinationsplan. Disse resultater understøtter, at en specialiseret konsultation for vaccination inden organtransplantation medfører en høj grad af vaccinationsdækning.

Beskyttende antistoffer efter vaccination

Implementering af tilbuddet om vaccination af patienter, der skrives på venteliste til organtransplantation, har givet mulighed for at undersøge vaccinationsrespons i patientgruppen. Da der er tale om en relativt lille gruppe, og de kliniske endepunkter i form af infektioner er relativt sjældne, anvendes immunrespons vurderet ved antistofbestemmelser som markør for vaccinationsrespons.

I en opgørelse af 136 patienter, der blev vaccineret på Rigshospitalet inden transplantation, var medianalderen 53 år, 58% var mænd, og andelen af lever-, lunge- og hjertetransplanterede var hhv. 64%, 25% og 11% [18]. Tilbuddet om vaccination inden transplantation var endnu ikke implementeret for nyrepatienter, da opgørelsen blev lavet, hvorfor ingen nyretransplanterede indgår. Deltagere fik undersøgt antistoffer mod hepatitis B-virus (HBV) og pneumokokker inden vurdering i vaccinationsklinikken og igen efter organtransplantation. Manglende respons på vaccination blev defineret som antistofkoncentrationer under etablerede tærskelværdier [19, 20]. Andelen med beskyttende antistoffer mod HBV og pneumokokker efter transplantation var hhv. 28% og 43%.

For HBV-vaccination var færdiggørelse af vaccinationsserien efter transplantation (aOR = 7,8; 95% KI: 2,5; 24,5) og en ukomplet vaccinationsserie (aOR = 6,3; 95% KI: 1,2; 32,6) forbundet med højere odds for manglende vaccinationsrespons efter transplantation. Det at være vaccineret tidligere og have beskyttende antistoffer allerede inden vurdering i vaccinationsklinikken var forbundet med lavere odds for manglende respons efter transplantation for både HBV (aOR = 0,04; 95% KI: 0,0; 0,1; p < 0,001) og pneumokokker (aOR = 0,3; 95% KI: 0,1; 0,7; p = 0,007). Resultaterne tyder på, at vaccination tidligt snarere end sent i forløbet omkring udredning til transplantation er forbundet med bedre effektivitet af vaccination [18].

I et dansk studie af dobbeltdosis pneumokokvaccine sammenlignet med standarddosis fandt man ingen gavnlig effekt af dobbeltdosis på andelen af nyretransplanterede patienter med beskyttende antistofkoncentrationer [21].

Nye vacciner

Der udvikles løbende nye vacciner, men organtransplanterede patienter er ofte udelukket fra at deltage i de kliniske forsøg, der danner grundlag for godkendelse. Evidensen for effekt af at vaccinere patienter, der er eller skal organtransplanteres, kommer derfor typisk fra real life-studier, efter at vaccinerne er blevet godkendt til klinisk brug.

I 2023 blev to RS-virus (RSV)-vacciner til personer > 60 år godkendt i Danmark. I et studie, der inkluderede 31 organtransplanterede patienter, førte vaccination med enten Abrysvo eller Arexvy til serokonvertering hos 61% [22]. P.t. undersøges immunogenicitet af Arexvy (NCT06593210) og Abrysvo (NCT06067230) samt effekt af flere vaccinedoser (NCT05921903) i organtransplanterede.

Infektion med cytomegalovirus (CMV) er hyppig efter organtransplantation [23], men endnu er ingen CMV-vaccine godkendt til klinisk brug. P.t. undersøges, om vaccination med CMV-vaccinekandidaten Triplex før transplantation kan reducere brug af antivirale midler efter transplantation hos levertransplanterede patienter (NCT06075745). To nylige oversigtsartikler gennemgår aktuelle CMV-vaccinekandidater [24, 25].

P.t. er der ingen godkendte Epstein-Barr-virus (EBV)-vacciner, men der er registreret et fase I-forsøg, der undersøger en vaccinekandidat med det formål at forhindre EBV-relateret cancer efter organtransplantation (NCT06741072).

Pneumokokvaccinen V116 er en 21-valent konjugatvaccine til voksne med en anden serotypefordeling end de vacciner, der p.t. er godkendt i Danmark. P.t. findes ingen undersøgelser af V116 blandt patienter, der er eller skal organtransplanteres.

Konklusion og perspektiver

Organtransplanterede patienter modtager livsvarig immunsupprimerende behandling og har en betydelig øget infektionsrelateret morbiditet og mortalitet, herunder relateret til almindelige vaccineforebyggelige sygdomme. Forebyggelse af infektioner er derfor afgørende i denne sårbare gruppe. Vaccination er den mest effektive og omkostningseffektive intervention for at forebygge infektioner, og vaccination er et vigtigt redskab til at bedre livskvalitet, forhindre indlæggelse og død og reducere behandlingsomkostninger [26].

En væsentlig udfordring er, at organtransplanterede patienter har nedsat immunrespons på vacciner og derfor dårligere beskyttelse, og der er begrænsede data for sikkerhed og effektivitet. Man bør derfor sørge for, at patienterne bliver vaccineret, allerede når de udredes med henblik på transplantation.

Vaccinationsdækning blandt organtransplanterede har tidligere været lav. Dette formentlig af flere årsager som uvidenhed, bekymring for bivirkninger, nedsat effektivitet, uklarhed om, hvem der varetager opgaven, og manglende danske anbefalinger [27]. Det skal understreges, at der ikke er evidens for, at vaccination øger risikoen for afstødningsreaktion [28, 29]. Desuden har patienter, der afventer en organtransplantation, tidligere selv skullet betale for nogle af de anbefalede vacciner mod f.eks. herpes zoster og pneumokokker, hvilket kan medvirke til lav vaccinationsdækning.

Der er nu i Danmark lavet en anbefaling for vaccination af organtransplanterede [12] og etableret tilbud om gratis vaccination inden organtransplantation. Et fransk studie har dokumenteret, at dette kan reducere forekomsten af luftvejsinfektioner hos nyretransplanterede [30]. De fleste patienter har taget imod tilbuddet, og forventningerne er, at man vil kunne se en reduktion i antallet af luftvejsinfektioner og herpes zoster-udbrud. Der er dog behov for et catch-up-program til de patienter, der allerede er organtransplanteret, samt opfølgning efter transplantation. Det er også vigtigt at informere patienterne om, at de selv årligt skal bestille tid til vaccination mod COVID-19 og influenza.

Der er fortsat manglende evidens på området og derfor behov for forskning i sikkerhed og effektivitet af vacciner hos organtransplanterede samt opdatering af anbefalinger for at sikre optimal brug af vacciner hos denne patientgruppe. Udvikling af effektive vacciner mod CMV og EBV til organtransplanterede vil være et stort fremskridt.