Vaccination ved rejser

International turisme var i 2024 stort set på samme niveau som før COVID-19-pandemien [1]. I en nylig kortlægning af voksne danskeres rejsevaner blev det vist, at 45% havde rejst uden for Europa og Nordamerika de seneste to år. Langt de fleste rejser (to tredjedele) var turistrejser, mens 12% rejste for at besøge familie og venner. Andre formål var forretningsrejse, studierejse og frivilligt arbejde [2].

Mange rejsende oplever helbredsproblemer med rejsediarré og luftvejsinfektioner som de hyppigste, mens trafikulykker er den hyppigste årsag til dødsfald blandt rejsende [3]. Mange helbredsproblemer kan ikke forebygges gennem vaccination, men viden om smitteveje kan hjælpe rejsende med at beskytte sig mod infektioner i forbindelse med udlandsophold.

Vacciner er afgørende for forebyggelse af infektioner, og antallet af rejsevacciner er stigende (Tabel 1). De hyppigste vaccineforebyggelige infektioner under rejse er influenza og COVID-19 [4]. Alle rejsende anbefales beskyttet mod difteri/tetanus og mæslinger. Ud over at beskytte den rejsende kan vacciner også forhindre smittespredning, og der kan være krav om vaccination mod gul feber, meningokoksygdom og polio for at opnå ind- eller udrejsetilladelse til forskellige lande.

Formålet med rejserådgivning er, at alle rejsende er godt rådgivet, forberedt, beskyttet og raske under hele rejsen og efter hjemkomst.

Hvorfra kommer anbefalinger for rejsevacciner?

Anbefaling om vaccination før udlandsrejse hviler på en risikovurdering for den enkelte rejsende i forhold til incidensen og alvorligheden af den sygdom, der vaccineres imod, men også af rejserute, rejselængde, rejseform og risikoadfærd. I rejserådgivning indgår også viden om den rejsendes helbredstilstand.

Risikovurderingen er afhængig af data for den generelle og aktuelle udbredelse af sygdomme, og her kan anvendes informationer fra nationale og internationale myndigheder samt indsamling af data om risikoen for infektioner blandt rejsende [5]. WHO udgiver opdaterede informationer på landeniveau om risikoen for malaria og gul feber, inkl. vaccinationskrav mod gul feber [5]. Her præsenteres også verdenskort med udbredelsen af sygdomme, som kan forebygges ved vaccination. Derudover har Centers for Disease Control and Prevention og britiske sundhedsmyndigheder – UK Health Security Agency og National Travel Health Network and Centre – gode og opdaterede anbefalinger for vaccination.

Informationer om mulige udbrud af smitsomme sygdomme findes på hjemmesiden for det internationale selskab for infektionssygdomme, ProMED.

Statens Serum Institut (SSI) udgiver rejsevejledninger med forslag til vaccination, baseret på WHO’s og andre nationale myndigheders anbefalinger [6].

Hyppigheden af en infektionssygdom i det land, man rejser til, vil være vejledende for anbefaling om vaccination. Lav forekomst af smitte i et land kan være betinget af vaccination af befolkningen, hvorfor risikoen for den rejsende kan være højere.

Man forsøger baseret på tilgængelige data at estimere risikoen for infektioner hos rejsende ved ophold i lande, udtrykt som en incidensrate pr. måned i landet [5]. Ved beslutning om vaccination skal denne risiko holdes op mod alvorligheden af infektionen (Tabel 2). Både en hyppig og mindre alvorlig sygdom som f.eks. hepatitis A og en sjælden, men meget alvorlig infektion som f.eks. japansk encefalitis kan begrunde vaccination. Kumuleret risikotid både for den konkrete rejse og fremtidige rejser indgår i vurderingen af vaccination. En særlig gruppe er indvandrere på familiebesøg, som ofte vil være i særligt høj risiko, bl.a. grundet tæt kontakt med lokalbefolkningen [7].

Ved beslutning om vaccination indgår også vaccinens effekt i forhold til mulige bivirkninger samt beskyttelsesvarighed og behov for revaccination. BCG-vaccination er ikke indiceret for de fleste rejsende, da beskyttelsen er tvivlsom blandt børn > 12 år og voksne, og risikoen for bivirkninger er høj, mens hepatitis A-vaccination er relevant for mange rejsende, da infektionen er udbredt, og vaccinen har få bivirkninger og giver langvarig beskyttelse.

Det er ved rejserådgivning vigtigt at oplyse om adfærd, som reducerer risikoen for smitte uafhængigt af vaccination. Simple forholdsregler som anvendelse af myggestiksprofylakse, god håndhygiejne, at drikke vand på flaske, undgå dyrebid samt undlade ubeskyttet sex med lokale kan reducere risikoen for infektioner.

Vaccination af særlige risikogrupper

Ældre

Vores immunsystem svækkes med alderen, og ældre har ofte komorbiditet, er mere modtagelige for sygdomme og har et dårligere vaccinerespons. Flere rejserelaterede infektioner har et mere alvorligt forløb med stigende alder [8].

Influenza er til stede hele året i troperne og er sammen med COVID-19 de hyppigste vaccineforebyggelige infektioner [5]. Ældre, der rejser, bør være vaccineret i henhold til nationale anbefalinger. En bedre beskyttelse kan opnås ved vaccination med en højdosis eller adjuveret influenzavaccine [9]. Alle > 65 år anbefales vaccineret mod pneumokokker med en 20-valent konjugeret vaccine eller 23-valent polysakkaridvaccine [10].

I Sverige har man observeret vaccinesvigt hos ældre efter vaccination mod tick-borne encephalitis (TBE), hvorfor man i Sverige foreslår en ekstra vaccinedosis 3 mdr. efter første dosis [11].

Der er hos ældre > 60 år observeret en øget forekomst af alvorlig gul feber-lignende sygdom efter vaccination mod gul feber. Derfor afstås almindeligvis fra at give gul feber-vaccination til personer > 60 år, hvis risikoen for bivirkninger overstiger risikoen for smitte med gul feber under rejsen [12].

Børn

Ved rejse med børn bør børnevaccinationsprogrammet være ajourført [13]. Maternelle antistoffer mod mæslinger er ikke sufficiente til at hindre infektion hos børn i 9-15-månedersalderen. Derfor anbefales det, at alle børn > 9 mdr., der rejser til områder med risiko for smitte med mæslinger, er vaccineret. MFR-vaccinen kan gives fra 9 mdr. (off-label fra 6 mdr.). MFR-vaccine givet før 12 mdr. tæller ikke med i børnevaccinationsprogrammet [14].

Til spædbørn kan overvejes vaccination mod rotavirus, meningokoksygdom og hepatitis B. BCG-vaccine kan anvendes til børn under 12 år ved længerevarende rejser til områder med høj forekomst af tuberkulose (tb) og er især indiceret ved besøg hos familie og venner i hjemlandet. BCG-vaccine beskytter primært mod miliær-tb og tb meningitis, som især ses hos mindre børn [14].

Anbefalinger om rejsevacciner og malariaprofylakse til børn følger de generelle retningslinjer, men man skal være opmærksom på aldersgrænser for de enkelte vacciner. Gul feber-vaccination er godkendt til anvendelse efter 9 mdr. og bør kun gives på særlig indikation til yngre børn (6-9 mdr.). Børn > 12 mdr. kan vaccineres mod hepatitis A, mens der vanligvis ikke er indikation for vaccination af børn under et år.

Gravide

Gravide rådes til at udskyde ikkenødvendige rejser til områder, der er endemiske for malaria eller med aktiv transmission af zikavirus. Malaria er livsfarlig for den gravide og kan medføre intrauterin væksthæmning, for tidlig fødsel eller fosterdød. Zikavirus kan forårsage mikrocefali og andre skader i centralnervesystemet hos fosteret [15].

Risikoen for graviditetskomplikationer er lavest i 2. trimester. Det sikreste tidspunkt for administration af vacciner er i 2. og 3. trimester. Levende svækkede vacciner, herunder denguefeber (DF)-, MFR- og oral tyfusvaccine, er kontraindicerede under graviditet. Gravide kan vaccineres mod gul feber, hvis rejse til et område med gul feber er uundgåeligt, og risikoen for smitte vurderes at opveje den teoretiske risiko ved vaccination. Følgende vacciner er sikre at anvende under graviditet: influenza, COVID-19, difteri/tetanus/kighoste, hepatitis A og B, meningokok, inaktiveret polio og rabies. Vaccination mod japansk encefalitis, tyfus (inaktiveret) og TBE kan gives, hvis fordele skønnes at opveje risiko ved vaccination [16].

Rådgivning om ikkevaccineforebyggende tiltag inkluderer myggestikprofylakse og forholdsregler for at undgå dyb venetrombose i forbindelse med flyrejse [16].

Nye rejsevacciner

Der er nu godkendte vacciner mod DF og chikungunyafeber (CHIK) [17].

DF skyldes infektion med denguevirus (DENV), som overføres af Aedes aegypti og A. albopictus. DF er den hyppigste årsag til feber hos rejsende, og incidensen af symptomatisk DF hos rejsende til tropiske eller subtropiske områder er 0,5-0,8% pr. md. [5, 18, 19] (Figur 1). Der findes fire serotyper (DENV-1, DENV-2, DENV-3 og DENV-4), og man kan derfor få denguefeber mere end én gang. DF hos rejsende har ofte et mildt forløb, risikoen for svær DF er 1-2%, og dødeligheden er < 1%. Ved sekundær infektion med heterolog serotype og ved visse kroniske sygdomme er der øget risiko for svær DF [20].

Qdenga er en tetravalent, levende svækket vaccine baseret på DENV-2, hvori der er indsat overfladeproteiner fra de øvrige serotyper. Der gives to doser subkutant med 3 mdr. interval. I kliniske studier på børn 4-16 år i endemiske områder var vaccineeffektiviteten (VE) mod DF efter anden dosis 80% og 61% efter hhv. 12 og 57 mdr. Beskyttelsen starter 14 dage efter første dosis, og er mellem de to doser 81% [21]. VE er højest mod DENV-2 og lavere for de øvrige serotyper. Hos seropositive beskytter vaccinen mod alle fire serotyper, mens der for seronegative ikke er dokumentation for beskyttelse mod DENV-3 og DENV-4. Data på voksne 16-60-årige er alene baseret på immunobridging. Der er en teoretisk risiko for, at vaccination af seronegative kan øge risikoen for svær DF ved infektion med DENV-3 eller DENV-4. Det er imidlertid ikke set i de kliniske studier eller »post-marketing«.

Viræmi efter vaccination kan ledsages af lette til moderate symptomer som hovedpine, ledsmerter, muskelsmerter og udslæt. Hyppigst efter første dosis og hos seronegative [22].

SSI anbefaler, at Qdenga som hovedregel kun anvendes til rejsende, som tidligere har været smittet med DENV. Rejsende, som ikke tidligere har været smittet med DENV, men som alligevel overvejer at blive vaccineret, bør grundigt informeres om: 1) vaccinens manglende beskyttelse imod DENV-3 og DENV-4; 2) den teoretiske risiko for et alvorligt sygdomsforløb ved smitte med DENV-3 og DENV-4; og 3) forekomsten af viræmi og lette til moderate kliniske symptomer efter første dosis [23]. WHO anbefaler, at vaccination begrænses til personer i alderen 6-60 år, og at man kan give en enkelt dosis ≥ 14 dage før afrejse [24].

CHIK skyldes chikungunyavirus (CHIKV) og overføres af Aedes-myg. CHIKV er påvist i 110 lande i Asien, Afrika, Syd- og Nordamerika samt Europa, og der har været store udbrud forskellige steder med 5 mio. tilfælde de seneste to årtier [25]. Der ses hvert år et mindre antal importerede tilfælde hos rejsende i Europa [25, 26] (Figur 2). Det særlige ved CHIK er, at 30-40% får langvarige invaliderende artralgier/artritis.

Ixchiq, en ny vaccine mod CHIK indeholdende levende svækket CHIKV, er godkendt til vaccination af personer ≥ 12 år. Efter en enkelt dosis (0,5 ml) i.m. får 99% beskyttende niveau af antistoffer. CHIK-lignende bivirkninger er set hos 11,7%, og 0,5% havde symptomer i > 30 dage [27, 28]. Efter ibrugtagning er der indberettet i alt 17 tilfælde med alvorlige bivirkninger hos personer i alderen 62-89 år, der har modtaget vaccinen. Heraf to tilfælde med dødelig udgang. Den europæiske bivirkningskomité har opstartet en særskilt sikkerhedsvurdering af Ixchiq, hvor risikoen for alvorlige bivirkninger skal undersøges nærmere. Indtil vurderingen er færdig, må vaccinen ikke bruges til personer, der er fyldt 65 år.

Vimkunya, en rekombinant virus-like particle CHIK-vaccine, er lige blevet godkendt af European Medicines Agency til personer ≥ 12 år. Vaccinen har kun få bivirkninger og giver en beskyttelse på 89-97%, lavest hos ældre > 65 år [29, 30].

Der foreligger ingen nationale anbefalinger for vaccination mod CHIK. Amerikanske myndigheder anbefaler vaccination af rejsende til områder med udbrud af CHIK. For rejsende til områder, hvor CHIKV har cirkuleret inden for de seneste fem år, kan vaccination overvejes ved længerevarende ophold på > 6 mdr. [17].

Konklusion

Rejseaktiviteten er høj blandt danskere, og rejserådgivning er vigtig for at forebygge helbredsproblemer, herunder vaccineforebyggelige infektioner. Rådgivningen individualiseres baseret på rejsemål, -varighed og -type, forventede fremtidige rejser, komorbiditet, om den rejsende tilhører en særlig risikogruppe, samt viden om evt. aktuelle udbrud af smitsomme sygdomme. Inden for de seneste år er der godkendt nye vacciner mod DF og CHIK, og flere rejsevacciner er under udvikling.