Vaginal stenose efter laserbehandling af vulvovaginal atrofi

Genitourinary syndrome of menopause omfatter de symptomer og kliniske fund, der opstår som følge af hormonmangel i de kvindelige kønsorganer og nedre urinveje [1]. Vulvovaginal atrofi (VVA) udgør en central del af dette syndrom og kan medføre symptomer såsom vulvovaginal tørhed, kløe, irritation, svie og brændende fornemmelse samt dyspareuni. Ubehandlet er VVA en kronisk og progressiv tilstand.

Forekomsten af VVA blandt postmenopausale kvinder estimeres til 27-84% [1] og er markant forhøjet hos kvinder med tidligere brystkræft som følge af antihormonbehandling med tamoxifen eller aromatasehæmmer [2]. Behandling af VVA hos denne patientgruppe er klinisk relevant, idet op til 20% overvejer at afbryde den adjuverende antihormonbehandling på grund af uacceptable gener fra VVA [2].

I Danmark består standardbehandlingen af VVA primært af nonhormonelle håndkøbspræparater og/eller lokal hormonbehandling jævnfør Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG)’s guideline fra 2019 [3].

I både Danmark og internationalt tilbydes behandling med energibaserede apparater, herunder CO₂-laser, som såkaldt vaginal rejuvenation ved VVA-symptomer i forbindelse med menopausen. Disse behandlinger er imidlertid ikke godkendt af hverken europæiske eller amerikanske sundhedsmyndigheder til denne indikation [3, 4]. I 2018 udstedte den amerikanske lægemiddelmyndighed, Food and Drug Administration, en direkte advarsel mod anvendelsen på grund af rapporterede bivirkninger såsom vaginale forbrændinger, arvævsdannelse, forværret dyspareuni og kroniske smerter [3]. Vaginal laserbehandling må derfor betragtes som off-label og eksperimentel.

Sygehistorie

En 63-årig kvinde, der var opereret for østrogenreceptorpositiv brystkræft som 37-årig i 1997 blev mastektomeret, men fik i 2000 aksillært recidiv. Hun fik kemo- og strålebehandling samt antihormonbehandling med tamoxifen. Patienten blev af sin onkolog frarådet lokal hormonbehandling mod postmenopausale VVA-gener.

Da hun fik svære smerter generelt i kroppen i forbindelse med tamoxifen, måtte hun stoppe denne behandling efter ca. 1,5 år. I 2001 fik patienten foretaget bilateral salpingo-ooforektomi. Efterfølgende udviklede hun tiltagende vulvovaginale gener, primært udtalt tørhed, som gennem flere år kunne holdes delvist nede med intermitterende lokal hormonbehandling og nonhormonelle fugtgivende midler, så coitus fortsat var muligt.

I 2018 gennemgik patienten fire intravaginale CO₂-laserbehandlinger hos praktiserende gynækolog mod egenbetaling med ca. én måneds interval. Hun oplevede gentagne gange efter behandlingerne svie, smerte og brændende fornemmelse i vulva og vagina. Efterfølgende udviklede hun tiltagende vaginal stenose.

Ved en objektiv gynækologisk undersøgelse fandtes moderat atrofi af vaginalslimhinden samt udtalt snævre vaginale forhold. I de distale 2-3 cm af vagina var der plads til 1-2 fingre, mens der proksimalt for midtvagina kun var plads til én finger (Figur 1). Patienten blev instrueret i selvdilatation med dilatator (siden 2023) samt brug af fugtgivende vagitorium 2-3 × pr. uge. Behandlingen havde ikke haft effekt på stenosen, og vaginal penetration er fortsat ikke muligt.

Diskussion

Nyere evidens indikerer, at lokal hormonbehandling kan være både effektiv og langtidssikker, også hos tidligere brystkræftpatienter i behandling med tamoxifen [2]. Behandlingen bør dog vurderes individuelt og i samarbejde med onkolog jævnfør DSOG’s guideline fra 2019 [3].

Evidensen for vaginal laserbehandling ved VVA er begrænset, både hvad angår studiedesign, patientpopulationer og anvendte metoder. Der foreligger ikke højkvalitets-, randomiserede kontrollerede studier med tilstrækkelig langtidsopfølgning. Samtidig rejser behandlingen bekymring for en markedsdrevet udnyttelse af en sårbar patientgruppe, herunder kvinder med tidligere brystkræft [5].

Som beskrevet i et review af Mortensen et al. fra 2022 ses en tendens til aftagende dokumenteret effekt af vaginal laserbehandling i takt med stigende metodologisk kvalitet af de studier, som undersøger behandlingen [4].

Der er p.t. ingen international konsensus, der anbefaler vaginal laserbehandling som rutinebehandling af postmenopausal VVA, hverken hos kvinder med eller uden tidligere brystkræft [1]. Energibaseret laserbehandling bør derfor ikke anvendes rutinemæssigt uden for kontrollerede kliniske studier, idet der er utilstrækkelig evidens for effekt samt en reel risiko for alvorlige bivirkninger, herunder forbrændinger, arvævsdannelse og vaginal stenose, ligesom langtidskonsekvenserne er uafklarede.