Vaskulær demens

Vaskulær demens (VaD) dækker over et bredt klinisk, patofysiologisk og radiologisk spektrum af cerebrovaskulære sygdomstilstande, der medfører demens. VaD er den hyppigste demenssygdom efter Alzheimers demens (AD) [1]. Behandling af cerebrovaskulære risikofaktorer såsom hypertension er formentlig sygdomsmodificerende, men de underliggende sygdomsmekanismer er ikke fuldt afdækket [2]. VaD skal således ikke forstås som en ufravigeligt progredierende sygdom som de neurodegenerative demenssygdomme. I 1993 blev de første diagnostiske kriterier for VaD publiceret [3], og siden da er flere kommet til. Denne artikel omhandler diagnosekriterier, patofysiologi, klinik, udredning og behandling af VaD.

DIAGNOSTISKE KRITERIER

De hyppigst anvendte kriterier for VaD er henholdsvis National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherché et l’Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) [3], DSM-5 [4] og ICD-10 [5], samt specifikke kriterier for subkortikal iskæmisk VaD (SIVD) [6, 7] (Tabel 1). Kriterierne afviger indbyrdes, og sammenligninger viser lav overensstemmelse [8]. Der er ikke international konsensus om, hvilke kriterier der bør anvendes.

Simplificeret dækker VaD over demens, der er opstået på grund af cerebrovaskulær sygdom, f.eks. cerebrale infarkter. Således stilles diagnosen som regel på baggrund af: 1) diagnosticering af en demens (anamnese, kognitiv testning og vurdering af activities of daily living (ADL)), 2) tilstedeværelse af betydende cerebrovaskulær sygdom og 3) sandsynliggørelse af en årsagssammenhæng mellem de to. Der kan ikke fastsættes en tærskelværdi for f.eks. antal eller størrelse af vaskulære læsioner, der medfører VaD [9], bl.a. fordi den anatomiske placering også har betydning. I diagnosekriterierne forholder man sig forskelligt til dette, men generelt tages fire forhold i betragtning: 1) holdepunkter i anamnesen for apopleksi, 2) objektive fund, der indikerer cerebrovaskulær sygdom (f.eks. let hemiparese og ekstensiv plantarrespons), 3) kognitiv profil samt adfærdsmæssige og psykologiske symptomer og 4) fund af cerebrovaskulær patologi på CT/MR-skanning. Endvidere er der ofte også krav om tidsmæssigt sammenfald med ovenstående og udviklingen af kognitiv svækkelse/demens, der kan være svær at fastslå, især ved mere snigende debut. Erfaringsmæssigt spiller skanninger den største rolle ved påvisning af betydende cerebrovaskulær sygdom, hvad såvel omfang som placering angår. I diagnosekriterierne opereres der med forskellige skanningsmæssige kriterier. Eksempelvis angiver man i NINDS-AIREN-kriterierne flere storkarsapopleksier (uden angivelse af specifikt antal) som tilstrækkeligt [3], mens man i International Society for Vascular Behavioral and Cognitive Disorders (VASCOG)-kriterierne for svær vaskulær kognitiv lidelse angiver to eller flere storkarsapopleksier [10].

Vascular Behavioral and Cognitive Disorders-kriterierne

I 2014 lancerede en arbejdsgruppe VASCOG-kriterierne [10] og introducerede begrebet vascular cognitive disorder (VCD), på dansk vaskulær kognitiv lidelse, bl.a. i erkendelse af, at selvom mange patienter med VaD debuterer relativt akut, ses sygdomsforløb med langsom eller skubvis forværring også hyppigt. Der vil ofte være en periode af varierende længde med let kognitiv svækkelse, hvor patienten ikke opfylder demenskriterierne. Dette har afstedkommet et ønske om et overordnet begreb, der dækker enhver grad af kognitiv svækkelse forårsaget af cerebrovaskulær sygdom. VCD kan opdeles i let VCD (kognitiv svækkelse, men ikke demens) og svær VCD (demens).

Hvis man kan stille forskningsdiagnosen VCD i den prædementielle fase, vil muligheden for forskning i patofysiologiske mekanismer og forebyggende behandling kunne forbedres. Ligeledes har patienter med milde symptomer også behov for udredning og behandling, og forebyggelse af progression ved behandling af vaskulære risikofaktorer kræver tidlig opsporing.

EPIDEMIOLOGI, PATOFYSIOLOGI OG KLINIK

Der kan ikke opstilles en samlet sygdomsmodel for VaD, der dækker alle kliniske og neuropatologiske variationer. Der findes flere undertyper af VaD, f.eks. SIVD eller postapopleksidemens (Figur 1 og Tabel 2). For langt de fleste undertyper findes der dog ikke validerede kriterier, der klart definerer og afgrænser dem. Som eksempel kan demens hos en patient med et talamisk infarkt klassificeres både som strategisk infarkt-demens, postinfarktdemens og subkortikal VaD. Ofte skelnes der mellem storkarssygdom og småkarssygdom som årsag til VaD, selvom begge tilstande kan være til stede samtidig.

Storkarssygdom – patofysiologi og klinik

Ved VaD med storkarssygdom ses der større eller mindre cerebrale infarkter, som oftest er forårsaget enten af aterosklerose i præ- eller intracerebrale kar med deraf følgende hypoperfusion eller tromboembolisk event. Til denne kategori hører også større hæmoragier, der giver anledning til kognitiv svækkelse. Patofysiologien er antageligt ikke forskellig fra patofysiologien ved apopleksi, og risikofaktorer såsom diabetes og tidligere iskæmisk hjertesygdom er i flere studier associeret med risikoen for postapopleksidemens. Antal og størrelsen af infarkter, allerede eksisterende kortikal atrofi, herunder medial temporallapsatrofi, Alzheimerpatologi (såsom kortikal aflejring af betaamyloid) samt tidligere apopleksi og småkarssygdom er også betydende risikofaktorer [2, 11]. Placeringen af infarktet spiller også en rolle, således at supratentorielle læsioner samt venstresidige og bilaterale hemisfærelæsioner er associeret med en større risiko. Desuden er der såkaldte strategiske infarkter, der er defineret som ét enkelt infarkt, der medfører demens, uden at der er anden patologi [11] (Tabel 2).

Ved VaD på grund af storkarssygdom vil symptomerne være varierende afhængigt af infarktets placering, og alle kognitive funktioner kan påvirkes. Debut sker typisk i efterforløbet af en apopleksi, men ikkeerkendte infarkter kan give klinisk indtryk af en mere snigende debut.

Småkarssygdom – patofysiologi og klinik

Ved småkarssygdom forstås oftest sygdomsprocesser i de mindste cerebrale arterier, arterioler, kapillærer og venoler. Som ved storkarssygdom rammes disse oftest af aterosklerose, i sjældnere tilfælde af cerebral amyloid angiopati (CAA), cerebral autosomal dominant arteriopati med subkortikal infarkt og leukoencefalopati og
vaskulitis [12]. Ved CAA, som er den hyppigste af de sjældne tilfælde, ses aflejring af amyloid i karvæggen i små arterier og arterioler, hvilket kan medføre mikroblødninger (synlige på blodfølsomme MR-skanningssekvenser), hypoperfusion/okklusion med deraf følgende vaskulære hvid substans-forandringer (synlige på fluid-attenuated inversion recovery–MR-skanningssekvenser og CT, benævnes deskriptivt som leukoaraiose), større lobære blødninger og jernaflejringer på overfladen af hjernen (siderose), der alle kan medføre kognitiv svækkelse [13]. Ved aterosklerotisk småkarssygdom ses tab af glat muskulatur i karvæggen samt aflejringer af fibrohyalin i og fortykkelse af karvæggene. Dette menes at medføre parenkymatøse forandringer i form af leukoaraiose og lakunære infarkter. Den patofysiologiske mekanisme, der forbinder forandringerne i karvæggen med parenkymforandringerne er ukendt, men hypoperfusion, tab af den cerebrale autoregulering, der medfører kronisk og akut iskæmi, sammen med skade af blod-hjerne-barrieren og inflammation er mulige mekanismer. I områder med vaskulære hvid substans-forandringer ses histologisk inkomplet infarcering med tab af oligodendrocytter og demyelinisering, hvilket har ført til hypotesen om mere kronisk iskæmi som årsag [2, 12].

Ændringer i neurotransmittersystemer, mest udtalt i acetylkolinsystemet, muligvis pga. tab af kolinerge neuroner i den basale forhjerne, spiller muligvis også en rolle [14].

Det kliniske forløb er typisk med langsom/skubvis forværring, hvilket kan minde om forløbet ved AD. Påvirkede styringsfunktioner (eksekutivfunktioner), opmærksomhedstab og nedsat psykomotorisk tempo ses ofte først, men efterhånden bliver hukommelse og andre kognitive funktioner også påvirket. Den eksekutive dysfunktion kan skyldes førnævnte degeneration af kolinerge neuroner såvel som læsioner, der rammer frontale kortiko-subkortikale baner. Der ses også neuropsykiatriske symptomer, hyppigst apati og depressive symptomer. Andre neurologiske symptomer er urininkontinens, gangforstyrrelser og pseudobulbære tegn (f.eks. patologisk gråd).

Flere patologier

Når AD (kortikale betaamyloidaflejringer) og vaskulær patologi skønnes at bidrage ligeligt til demenssyndromet, omtales dette som mixed dementia. Cerebrovaskulære forandringer forekommer hyppigere ved AD end ved andre neurodegenerative sygdomme, og vaskulære forandringer og Alzheimerpatologi [15] er hyppige i den raske ældrebefolkning [16], hvilket vanskeliggør diagnostik. I tidligere diagnosekriterier har man kun overfladisk berørt dette, mens de nyere diagnosekriterier er mere detaljerede. Såfremt der forekommer betydelig cerebrovaskulær patologi, tillader National Institute on Aging and the Alzheimer‘s Association-kriterierne kun, at mulig (og ikke sandsynlig) AD diagnosticeres [17]. International Working Group-2-kriterierne opstiller deciderede diagnostiske kriterier for mixed AD [18]. Korrekt diagnostik har indflydelse på både prognose (tilstedeværelse af et neurodegenerativt komponent ud over VaD vil betyde en ufravigelig progredierende sygdomstilstand) og behandling (ved mixed dementia kan demensmedicin anvendes, men ikke ved ren VaD). Ved mistanke om mixed dementia, f.eks. pga. udtalte anmestiske træk, vil påvisning af abnorm betaamyloidaflejring (enten ved cerebrospinalvæske (CSV)-analyse eller PET) kunne bidrage til afklaring.

Epidemiologi

Incidens- og prævalenstal varierer meget mellem studierne både pga. forventelige faktorer, såsom hvilke populationer der er undersøgt, men også pga. manglende konsensus om diagnosekriterier. Kognitiv svækkelse er rapporteret hos 6-41% af patienterne med apopleksi, mens prævalensen af VaD i hukommelsesklinikker er på 4,5-39% og på 8-15,8% i befolkningsstudier [2]. Tilsvarende variationer findes med hensyn til incidensen, men de fleste studier viser en klar aldersmæssig stigning i incidensen. Ved autopsistudier er der rapporteret om en prævalens på 0,03-85,2%. Såkaldt »ren« VaD ses ifølge disse studier kun hos 2,4-31,8% af patienterne, mens 74-93% havde både AD- og VaD-patologi [2].
I antemortemskanningsstudier med PET-ligander med affinitet til betaamyloid har man dog rapporteret om en relativt højere forekomst af »ren« VaD (68,9%) hos patienter, der opfyldte kriterierne for SIVD [19].

UDREDNING

Som ved mistanke om anden demenssygdom bør der optages en grundig sygehistorie fra patient og pårørende samt udføres kognitiv testning og vurdering af ADL-funktion og neuropsykiatriske symptomer med validerede redskaber. Mindst én strukturel skanning bør udføres. CT er ofte tilstrækkelig, men MR-skanning har højere sensitivitet for vaskulære forandringer, og mikroblødninger er kun synlige med blodfølsomme MR-sekvenser. Fazekas skala er en ofte benyttet visuel skala til graduering af vaskulære hvid substans-forandringer (Figur 2). CSV-markører kan anvendes differentialdiagnostisk i forhold til andre neurodegenerative sygdomme (f.eks. AD), men der er p.t. ikke udviklet markører for VaD. Det skal nævnes, at f.eks. tau målt i CSV kan være abnormt forhøjet i uger efter et cerebralt infarkt. Vaskulære risikofaktorer bør afdækkes med bl.a. blodprøver, elektrokardiogram og anamneseoptag.

BEHANDLING

Der findes p.t. ingen specifik behandling, der er godkendt til VaD [20]. Behandlingen vil således være rettet mod vaskulære risikofaktorer såsom hypertension,
hyperkolesterolæmi, diabetes mellitus og atrieflimren samt modificering af livsstilsfaktorer (overvægt, alkoholforbrug, fysisk inaktivitet osv.), hvilket formentlig vil kunne forsinke el r stoppe sygdomsudviklingen [20]. Der er ikke evidens for behandling med trombocythæmmere, når der ikke er apopleksi. Dette gælder også ved såkaldte stumme infarkter (typisk lakunære infarkter), der påvises ved CT eller MR-skanning, hvor der ikke kan etableres et klinisk korrelat i form af neurologiske udfaldssymptomer, der er forenelige med apopleksi, såvel som ved selv udbredt leukoaraiose.
Såfremt patienten har haft symptomer, der er forenelige med apopleksi, skal behandlingen følge de gængse retningslinjer.

KONKLUSION

Cerebrovaskulær sygdom er en hyppig årsag til kognitiv svækkelse. De kliniske, radiologiske og neuropatologiske manifestationer er varierende, og VaD er som sygdomsbegreb ikke velafgrænset. Nyere begreber som VCD synes at være mere dækkende, men yderligere valideringsstudier er nødvendige. Der mangler fortsat diagnostiske kriterier, der afspejler specifikke kliniske og neuropatologiske undertyper med en specifik underliggende patofysiologi. Forskning i den retning vil facilitere udvikling af specifik behandling af vaskulær demens-sygdomme. Fokus på udredning og behandling af cerebrovaskulære risikofaktorer vil dog formodentligt også i fremtiden være vigtige komponenter i behandlingen af VaD.

Korrespondance: Kristian Steen Frederiksen. E-mail: kristian.steen.frederiksen@regionh.dk

Antaget: 21. december 2016

Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk