Skip to main content
Originalartikel - resume

Vaskulær Ehlers-Danlos-syndrom - proteinkemisk og molekylærgenetisk udredning

Overlæge Allan Meldgaard Lund H:S Rigshospitalet, Juliane Marie Centret, Klinisk Genetisk Afdeling

27. feb. 2006
15 min.


Introduktion: Ehlers-Danlos-syndrom (EDS) er en heterogen gruppe af arvelige bindevævssygdomme. Kriterier for diagnosen er blevet forenklet ved Villefranche-klassifikationen, men diagnostik af EDS er fortsat svær hos børn og unge med vaskulær eller hypermobil EDS samt hos patienter uden positiv familiehistorie. Diagnose af vaskulær EDS er vigtig for at kunne etablere et kontrolprogram og give genetisk rådgivning og tilbud om prænatal diagnostik. Vi beskriver her diagnostik af vaskulær EDS ved proteinkemiske og molekylærgenetiske analyser.

Materialer og metoder: I fem familier med vaskulær EDS blev (pro)kollagen fra dyrkede fibroblaster analyseret med sodium dodecyl sulphate -polyacrylamidgelelektroforese (SDS-PAGE), og struktur og mængde af (pro)kollagen I, III og V blev vurderet med autoradiofluorografi. Kollagenanalyse blev også udført på 362 patienter uden vaskulær EDS. Molekylærgenetisk udredning foregik ved sekventering af COL3A1- genet.

Resultater: (Pro)kollagen III fra alle fem patienter med vaskulær EDS var abnormt ved SDS-PAGE: intracellulær ophobning, nedsat sekretion og overmodifikation af α 1-kæderne af (pro)kollagen III. Molekylærgenetiske analyser afdækkede en abnormitet i COL3A1 -genet hos alle patienter. (Pro)kollagen III-forandringer blev ikke set ved analyse af 362 personer uden vaskulær EDS. Hos 90 patienter med ikkevaskulær EDS blev der fundet en patient med forandringer af (pro)kollagen I.

Konklusion: Kollagenanalyse er en god screeningsanalyse for vaskulær EDS, men den er kun i begrænset omfang brugbar ved ikkevaskulær EDS. Molekylærgenetisk analyse kan afsløre abnormiteter i COL3A1- genet hos mange patienter med abnormt (pro)kollagen III. Fundene ved kollagenanalyse og molekylærgenetisk analyse muliggør præcis genetisk rådgivning og prænatal diagnostik.

Ehlers-Danlos-syndrom (EDS) er en heterogen gruppe af arvelige bindevævssygdomme med meget variable symptomer. Ikke alle patienter med EDS har den såkaldte EDS-triade med hyperelastisk hud, hypermobilitet af led og vævsskørhed [1]). Villefranche-kriterierne opdeler EDS i seks hovedtyper og enkelte andre, meget sjældne typer (Tabel 1 ) [2]. Kriterierne er en forenkling af tidligere opdelinger, men diagnostik af EDS er fortsat vanskelig. De største udfordringer er at skelne vaskulær EDS fra andre EDS-typer og at skelne hypermobil EDS fra andre tilstande med hypermobilitet. I dette arbejde fokuseres der på vaskulær EDS. Uden en positiv familiehistorie er en klinisk diagnose af vaskulær EDS vanskelig, især hos børn og unge voksne uden komplikationer i forbindelse med sygdommen. Mange får formentlig aldrig stillet diagnosen [1], som er afgørende for at give en korrekt prognose, etablere et relevant kontrolprogram og tilbyde genetisk rådgivning og prænatal diagnostik. Proteinkemiske og molekylærgenetiske analyser er i dag de eneste pålidelige diagnostiske redskaber ved vaskulær EDS.

Vaskulær EDS er relativt sjælden, også blandt EDS-patienter, med en prævalens på mellem 1:50.000 og 1:100.000 [1, 3]. Vævsskørhed giver patienterne den dårligste prognose i EDS-gruppen, mens hypermobilitet (et minor kriterium i Villefranche-klassifikationen, jf. Tabel 1) er begrænset til de små led i hænder og fødder [1]. Huden er tynd, pergamentagtig og gennemsigtig med udbredte ekkymoser, men den er ikke hyperelastisk. Nogle patienter har karakteristiske ansigtstræk, som bliver tydeligere med alderen: en reduceret mængde subkutant fedt giver stramtsiddende hud, tynd, spids næse, hule kinder, tynde læber og ofte prominerende og stirrende øjne (Figur 1 ). Ruptur af indre organer, f.eks. colon og uterus hos gravide, er sammen med bristninger af aneurismer på mindre intraabdominale arterier samt aorta årsag til en median overlevelse på kun 48 år [3]. Alvorlige komplikationer som hæmoptyse, hæmaturi, akut abdomen, cerebralt insult, shock og pludselig død er sjældne i barnealderen, men er forekommet hos 25% og 80% i henholdsvis 20-års- og 40-års-alderen [3]. Mortaliteten ved graviditet er på omkring 12% [3].

Årsagen til vaskulær EDS er en defekt omsætning af (pro)kollagen III. Den normale dannelse af kollagen III skal kort beskrives. Genet for kollagen III, COL3A1 på kromosom 2, koder for en proα 1(III)-kæde på knap 1.500 aminosyrer; hver proα 1(III)-kæde består af et centralt tripelhelisk område flankeret af et nitrogen (N)- og carboxy (C)-terminalt propeptid. For at danne prokollagen III, associeres tre proα 1(III)-kæder ved deres C-terminale propeptider, således at de identiske kæder lægges parallelt med hinanden. De tre kæder danner herefter, nærmest ved en lynlåsmekanisme, en tripelhelix, der forløber fra C- til N-terminus og stopper ved det N-terminale propeptid. Samtidig med helixdannelsen hydroxyleres og glykosyleres proα 1(III)-kæderne. Det er essentielt for den normale tripelhelixdannelse, at hver tredje aminosyre er glycin: Som den mindste af vore aminosyrer, er det den eneste, der er plads til i centrum af tripelhelix. Udskiftninger af glycin er da også den hyppigste årsag til vaskulær EDS. Ovenstående processer foregår i specifikke intracellulære kompartmenter. Resultatet er prokollagen III, som secerneres til det ekstracellulære rum, hvor det processeres med fraspaltning af de N- og C-terminale peptider til en færdig kollagen III-monomer, såkaldt [α (III)]3 . Efter denne fraspaltning, dannes kollagenfibre ud fra flere kollagen III-monomerer.

Hos den typiske patient er sekretionen af prokollagen III fra cellerne nedsat til 10-15%. I stede t bliver prokollagen III ophobet intracellulært og nedbrudt i det endoplasmatiske retikulum [4]. Baggrunden for dette er genetiske fejl i strukturen af prokollagen III, primært udskiftninger af aminosyren glycin [3]. Hos et fåtal patienter er den reducerede sekretion af prokollagen III forårsaget af haploinsufficiens af den ene COL3A1- allel (se diskussion) [5]. Uanset den molekylærgenetiske baggrund har patienter med vaskulær EDS en nedsat mængde kollagen III i de væv, som normalt er rige på denne type kollagen, herunder hud, kar og indre organer [1]. Vaskulær EDS nedarves autosomalt dominant, og omkring halvdelen af patienterne har nymutationer [4]. I nærværende arbejde beskrives den proteinkemiske og molekylærgenetiske udredning af fem patienter med vaskulær EDS, og indikation for og brugbarhed af kollagenanalyse til diagnose af EDS drøftes.

Metoder
Patienter

Fem ubeslægtede probander havde vaskulær EDS bedømt ud fra Villefranche-klassifikationen [2], idet de opfyldte mindst to major kriterier og et antal minor kriterier (Tabel 2 ). Alle patienter havde karakteristiske ansigtstræk (Figur 1) og abnorm hud. EDS optrådte familiært i fire af de fem familier (Tabel 2).

Kollagenanalyse

Kollagenanalyse blev udført som beskrevet tidligere [6-8]. I korte træk blev fibroblastkulturer etableret fra hudbiopsi efter standardmetoder. Efter inkubering af 250.000 celler i medium tilsat tritieret glycin og prolin blev medie og celler høstet i adskilte fraktioner, og prokollagen blev isoleret herfra. En fraktion af prokollagen fra mediet blev behandlet med pepsin med henblik på dannelse af kollagen ved fraspaltning af propeptider. Herefter fulgte sodium dodecyl sulphate -polyacrylamidgelelektroforese (SDS-PAGE) af prokollagen og kollagen under både reducerende og nonreducerende betingelser. (Pro)kollagen blev visuelt erkendt ved autoradioflourografi. Ud fra autoradioflourogrammet bedømte vi kollagen I og III's struktur (ved α -kædernes elektroforetiske migration) og deres mængde (ved ratio mellem (pro)kollagentyperne). Kollagen III's struktur blev scoret som abnorm, såfremt den intracellulære pepsinerede fraktion (ikkepepsineret prokollagen anvendes ikke til vurdering af struktur) udviste forsinket migration (Figur 2 ); ekstracellulært kollagen III (pepsineret prokollagen III) kan også være abnormt, som hos tre af vore fem patienter, men dette er mere inkonstant. Normal ratio mellem secerneret, ekstracellulært (pro)kollagen III og (pro)kollagen I er ca. 1:5 (1:4-1:6) bedømt ved densitometri efter gelskanning. Pga. en sekretion af normalt prokollagen III på maksimalt 15% er denne ratio ved vaskulær EDS teoretisk ca. 1:30; i dette studie er der anvendt en ratio på < 1:15. Initialt blev ratio densitometrisk bestemt hos alle patienter og kontrolpersoner, men nu foretages bedømmelsen ved direkte inspektion af autoradioflourogrammet [8]. Der er foretaget minimum dobbeltbestemmelse af alle abnorme kollagenanalyser.

Molekylærgenetisk analyse

Sekventering af COL3A1- genet blev foretaget i professor Anne de Paepes laboratorium, Gent, Belgien.

Resultater

Ved kollagenanalyse blev der fundet intracellulær ophobning af strukturelt abnormt kollagen III i dyrkede fibroblaster fra alle fem probander. Autoradioflourogrammerne viste en øget mængde kollagen III isoleret fra cellelaget. Det intracellulære kollagen III havde forsinket elektroforetisk migration (Figur 2). Mængden af (pro)kollagen III isoleret fra mediet var reduceret vurderet ud fra forholdet mellem (pro)kollagen III og (pro)kollagen I (se metoder og Figur 2) som følge af en øget intracellulær degradering af prokollagen III og nedsat sekretion fra cellerne. I cellekulturer fra tre probander (1, 3 og 5) blev en lille mængde strukturelt abnormt kollagen III secerneret til mediet, mens det secernerede kollagen i cellekulturer fra de to andre probander var normalt.

I laboratoriet er der ved 362 kollagenanalyser af patienter med ikkevaskulære typer af EDS, osteogenesis imperfecta og juvenil osteoporose samt af kontrolpersoner aldrig observeret hverken kvantitative eller kvalitative abnormiteter af (pro)kollagen III. Dobbeltbestemmelse af abnorme kollagenanalyser og udførelse af kollagenanalyser hos forskellige familiemedlemmer fra samme familie gav identiske resultater. Sekventering af COL3A1 kunne i alle fem tilfælde vise en heterozygot ændring, der var forenelig med introduktion af en strukturel abnormitet i (pro)α 1(III)-kæderne: tre substitutioner af glycin (i position 670 med aspartat, i position 997 med tryptofan og i position 1003 med asparagin), et tilfælde af skipning af exon 28 og et med inklusion af intron 47 af COL3A1- genet i mRNA (Tabel 2).

Vi har på indikationen EDS udført kollagenanalyse på 99 patienter. Hos ni patienter fra fem familier fandt vi (pro)kollagen III-abnormiteter, som beskrevet ovenfor, og i en analyse fandt vi (pro)kollagen I-abnormitet (en patient med artrokalasisk EDS). De øvrige havde normale forhold, og specielt fandt vi ikke kollagen V-forandringer hos patienter med klassisk EDS efter Villefranche-kriterierne.

Diskussion

De fem probander i dette arbejde blev alle henvist med typiske fund og/eller familiehistorie for vaskulær EDS. Hos alle var der abnorme fund ved proteinkemisk analyse, og fundene kunne bekræftes ved efterfølgende sekventering af genet for kollagen III, COL3A1. Det tyder på, at proteinkemisk kollagenanalyse er en god screening for vaskulær EDS. Normalt (pro)kollagen III hos 362 andre personer uden vaskulær EDS, der blev undersøgt i vort laboratorium, tyder også på, at analysen er specifik. Erfaringer fra udenlandske laboratorier bekræfter, at abnormiteter af (pro)kollagen III som beskrevet her stort set er patognomone for vaskulær EDS. Nogle patienter uden vaskulær EDS, men med aorta- og cerebrale aneurismer har dog abnormt (pro)kollagen III [9-11]. Dette fund er formentlig sjældent, og man har ikke genfundet det blandt mange andre patienter med aneurismer [12, 13].

Der er ingen systematiske opgørelser af sensitiviteten af kollagenanalyse blandt patienter, der ud fra Villefranche-kriterier er klassificeret som afficeret med vaskulær EDS, men ud fra erfaringer fra vort og udenlandske laboratorier vil der hos næsten alle sådanne patienter være et abnormt resultat af kollagenanalyse [1, 3, 14]. Der foreligger rapporter om enkelte patienter med vaskulær EDS og patienter med mildere fænotyper (ikke klassificeret som vaskulær EDS efter Villefranche- kriterierne), som har normale forhold undersøgt med proteinkemisk kollagenanalyse, men abnormiteter af COL3A1- genet undersøgt ved molekylærgenetisk analyse. Schwarze et al [15] beskrev fire patienter med haploinsufficiens af den ene COL3A1- allel, og kun for en patient var der abnorme resultater af kollagenanalyse. Alle havde symptomer, der var forenelige med vaskulær EDS. Fundet er overraskende, da haploinsufficiens af en COL3A1- allel må formodes at få færre kliniske konsekvenser end tilstedeværelse af strukturelt abnormt (pro)kollagen III. Haploinsufficiens medfører en reduktion af (pro)kollagen III på 50%, mens struktu relle defekter vil reducere mængden af (pro)kollagen III med 90% (tallet fremkommer pga. støkiometrien for α 1-kæderne i (pro)kollagen III [1]. Schwarzes arbejde [16] er foreløbig det eneste af sin art, og ifølge onlinedatabasen for COL3A1- mutationer (http://www. le.ac.uk/genetics/collagen/col3a1.html) er mutationer, der forårsager strukturelt abnormt (pro)kollagen III langt hyppigere end dem, der forårsager haploinsufficiens, og de første er fundet hos > 200 patienter med vaskulær EDS. Schwarzes fund betyder imidlertid, at man med kollagenanalyse ikke vil finde alle patienter med vaskulær EDS. En løsning kunne være anvendelse af genomisk molekylærgenetisk analyse, men den er på nuværende tidspunkt hverken tilstrækkelig sensitiv (hos ca. 35% findes ingen mutationer på trods af abnorme resultater af kollagenanalyse [3]) eller praktisk og økonomisk gennemførlig som screeningsanalyse.

Vore resultater viser, at kollagenanalysens anvendelighed ved de øvrige EDS-typer er begrænset; specielt fandt vi ingen kollagen V-forandringer hos patienter med klassisk EDS. Disse resultater svarer til erfaringer fra andre laboratorier: af ikkevaskulære EDS-typer kan kun artrokalasisk og dermatosparaktisk EDS (Tabel 1) med sikkerhed diagnosticeres ved kollagenanalyse. I en molekylærgenetisk analyse af 35 familier med klassisk EDS fandt man seks patienter med forandringer i genet for kollagen V (COL5A1 ), og kun to af disse seks havde et abnorm resultat ved kollagenanalyse [17]. Op til halvdelen af patienterne med klassisk EDS har formentlig mutationer i COL5A1 [18, 19], der forårsager haploinsufficiens og dermed en reduceret produktion af kollagen V. Da fibroblasters normale sekretion af kollagen V er meget begrænset, kan der ved kollagenanalyse af dyrkede fibroblaster fra sådanne patienter ikke påvises kvantitative forandringer med nogen høj sensitivitet. Enkelte patienter med klassisk EDS har (pro)kollagen I-abnormiteter, og disse vil være påviselige ved kollagenanalyse [1, 20]. Kollagenforandringer er kun rapporteret i kasuistisk form ved hypermobil EDS, og kollagenanalyse er derfor ikke brugbar ved denne type.

Påvisning af abnormt (pro)kollagen I eller III ved kollagenanalyse og fund af COL3A1- mutation muliggør prænatal diagnostik ved kollagenanalyse af chorion villus-celler [21] eller ved molekylærgenetisk undersøgelse. Erfaringerne med kollagenanalyse af chorion villus-celler er imidlertid begrænsede, og såfremt der er ønske om prænatal diagnostik, er det hensigtsmæssigt at udrede familien molekylærgenetisk og om muligt anvende mutationsanalyse som metode ved den prænatale diagnostik.

Sammenfattende er hovedindikationen for kollagenanalyse ved EDS en be- eller afkræftelse af vaskulær EDS. På denne indikation har analysen en høj specificitet og sensitivitet. Kollagenanalyse er ligeledes sikker ved artrokalasisk og dermatosparaktisk EDS, mens sensitiviteten vil være meget lav ved klassisk EDS og hypermobil EDS. Differentialdiagnosen mellem vaskulær EDS og de øvrige EDS-typer er svær hos børn og unge, men det er prognostisk, opfølgningsmæssigt og rådgivningsmæssigt vigtigt at vide, om patienten har vaskulær EDS eller ej. Hos børn og unge vil det derfor være rimeligt at gennemføre kollagenanalyse. Et abnormt fund ved analysen vil desuden muliggøre prænatal diagnostik i familien.


Allan Meldgaard Lund, Klinisk Genetisk Afdeling, Juliane Marie Centret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: alund@rh.dk

Antaget: 21. marts 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Bioanalytiker Anne S. Olsen og bioanalytiker Kirsten Glarborg takkes for kompetent udførelse af kollagenanalyser. Pædiatriske og dermatologiske kollegaer i hele landet takkes for henvisning af patienter til kollagenanalyse. Professor Anne de Paepe og dr. Paul Croucke takkes for udførelse af de molekylærgenetiske analyser. Professor Flemming Skovby takkes for kritisk gennemlæsning og diskussion af manuskriptet.


  1. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A. The Ehlers-Danlos Syndrome. I: Royce PM, Steinmann B, red. Connective tissue and its heritable disorders. New York: Wiley-Liss 2002:431-523.
  2. Beighton P, De Paepe A, Steinmann B et al. Ehlers-Danlos syndromes: revised nosology, Villefranche, 1997. Ehlers-Danlos National Foundation (USA) and Ehlers-Danlos Support Group (UK). Am J Med Genet 1998;77:31-7.
  3. Pepin M, Schwarze U, Superti-Furga A et al. Clinical and genetic features of Ehlers-Danlos syndrome type IV, the vascular type. N Engl J Med 2000; 342:673-80.
  4. Byers PH, Holbrook KA, Barsh GS et al. Altered secretion of type III procollagen in a form of type IV Ehlers-Danlos syndrome. Biochemical studies in cultured fibroblasts. Lab Invest 1981;44:336-41.
  5. Schwarze U, Schievink WI, Petty E et al. Haploinsufficiency for one COL1A3 allele of type III procollagen results in a phenotype similar to the vascular form of ehlers-danlos s

Summary

Summary Ehlers-Danlos syndromes: biochemical and molecular-genetic investigations Ugeskr L&aelig;ger 2006;168(9):915-20 Introduction: The Ehlers-Danlos syndromes (EDS) are a heterogeneous group of heritable connective tissue disorders characterised by joint hypermobility, involvement of skin and tissue fragility. The Villefranche criteria have simplified its diagnosis, which, however, remains difficult in children and young adults with vascular and hypermobile EDS as well as in patients without a positive family history. Diagnosis of vascular EDS is important for clinical follow-up, genetic counseling and prenatal diagnosis. We describe the biochemical and molecular-genetic diagnosis of vascular EDS. Materials and methods: We describe five families with vascular EDS. Analysis of (pro)collagens obtained from cultured fibroblasts was done using SDS-PAGE. The structure and amounts of (pro)collagen I, III and V were determined by autoradioflourography. This was also done in 362 controls or patients without a diagnosis of vascular EDS. Molecular testing was done in Professor Anne de Paepe's laboratory in Belgium by sequencing of COL3A1. Results: (Pro)collagen from all five patients with vascular EDS was abnormal by SDS-PAGE: intracellular retention, reduced secretion and overmodification of the &alpha; 1 chains of (pro)collagen III. Molecular analysis revealed an abnormality of COL3A1 in all patients. Abnormalities of (pro)collagen III were not observed in patients without a diagnosis of vascular EDS. Among 90 patients with non-vascular EDS, one patient had an abnormality of collagen I. Discussion: Biochemical analysis of (pro)collagen obtained from cultured fibroblasts is a good screening procedure for vascular EDS, but it is of limited value in non-vascular EDS. Molecular testing will disclose an abnormality of COL3A1 in many patients with abnormal (pro)collagen III on SDS-PAGE. The findings make precise genetic counselling and prenatal diagnosis possible in families with vascular EDS.

Referencer

  1. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A. The Ehlers-Danlos Syndrome. I: Royce PM, Steinmann B, red. Connective tissue and its heritable disorders. New York: Wiley-Liss 2002:431-523.
  2. Beighton P, De Paepe A, Steinmann B et al. Ehlers-Danlos syndromes: revised nosology, Villefranche, 1997. Ehlers-Danlos National Foundation (USA) and Ehlers-Danlos Support Group (UK). Am J Med Genet 1998;77:31-7.
  3. Pepin M, Schwarze U, Superti-Furga A et al. Clinical and genetic features of Ehlers-Danlos syndrome type IV, the vascular type. N Engl J Med 2000; 342:673-80.
  4. Byers PH, Holbrook KA, Barsh GS et al. Altered secretion of type III procollagen in a form of type IV Ehlers-Danlos syndrome. Biochemical studies in cultured fibroblasts. Lab Invest 1981;44:336-41.
  5. Schwarze U, Schievink WI, Petty E et al. Haploinsufficiency for one COL1A3 allele of type III procollagen results in a phenotype similar to the vascular form of ehlers-danlos syndrome, ehlers-danlos syndrome type IV. Am J Hum Genet 2001;69:989-1001.
  6. Lund AM, Schwartz M, Raghunath M et al. Gly802Asp substitution in the proa2(I) collagen chain in a family with recurrent osteogenesis imperfecta due to paternal mosaicism. Eur J Hum Genet 1996;4:39-45.
  7. Lund AM, Skovby F, Schwartz M. Deletion of a Gly-Pro-Pro repeat in the proa2(I) chain of procollagen I in a family with dominant osteogenesis imperfecta type IV. Hum Genet 1996;97:287-90.
  8. Lund AM. Biochemical and molecular genetic studies of osteogenesis imperfecta. 1-32. København: H:S Rigshospitalet, Juliane Marie Centret, Klinisk Genetisk Afdeling, 2002.
  9. Kontusaari S, Tromp G, Kuivaniemi H et al. A mutation in the gene for type III procollagen (COL3A1) in a family with aortic aneurysms. J Clin Invest 1990;86:1465-73.
  10. Kontusaari S, Tromp G, Kuivaniemi H et al. Inheritance of an RNA splicing mutation (G+ 1 IVS20) in the type III procollagen gene (COL3A1) in a family having aortic aneurysms and easy bruisability: phenotypic overlap between familial arterial aneurysms and Ehlers-Danlos syndrome type IV. Am J Hum Genet 1990;47:112-20.
  11. Østergaard JR, Oxlund H. Collagen type III deficiency in patients with rupture of intracranial saccular aneurysms. J Neurosurg 1987;67:690-6.
  12. Tromp G, Wu YL, Prockop DJ et al. Sequencing of cDNA from 50 unrelated patients reveals that mutations in the triple-helical domain of type-III procollagen are an infrequent cause of aortic aneurysms. J Clin Invest 1993;91: 2539-45.
  13. Kuivaniemi H, Prockop DJ, Wu Y et al. Exclusion of mutations in the gene for type-III collagen (COL3A1) as a common cause of intracranial aneurysms or cervical artery dissections - results from sequence analysis of the coding sequences of type-III collagen from 55 unrelated patients. Neurology 1993;43:2652-8.
  14. De Paepe A. The Ehlers-Danlos syndrome: a heritable collagen disorder as cause of bleeding. Thromb Haemost 1996;75:379-86.
  15. Schwarze U, Schievink WI, Petty E et al. Haploinsufficiency for one COL1A3 allele of type III procollagen results in a phenotype similar to the vascular form of ehlers-danlos syndrome, ehlers-danlos syndrome type IV. Am J Hum Genet 2001;69:989-1001.
  16. Schwarze U, Schievink WI, Petty E et al. Haploinsufficiency for one COL1A3 allele of type III procollagen results in a phenotype similar to the vascular form of ehlers-danlos syndrome, ehlers-danlos syndrome type IV. Am J Hum Genet 2001;69:989-1001.
  17. De Paepe A, Nuytinck L. Biochemical and molecular study of type V collagen defects in 35 unrelated patients/families with classical Ehlers-Danlos syndrome. Am J Hum Genet 1998;63:A265.
  18. Wenstrup RJ, Florer JB, Willing MC et al. COL5A1 haploinsufficiency is a common molecular mechanism underlying the classical form of EDS. Am J Hum Genet 2000;66:1766-76.
  19. Schwarze U, Atkinson M, Hoffman GG et al. Null alleles of the COL5A1 gene of type V collagen are a cause of the classical forms of Ehlers-Danlos Syndrome (types I and II). Am J Hum Genet 2000;66:1757-65.
  20. Nuytinck L, Freund M, Lagae L et al. Classical Ehlers-Danlos syndrome caused by a mutation in type I collagen. Am J Hum Genet 2000;66:1398-402.
  21. Raghunath M, Steinmann B, Delozier-Blanchet C et al. Prenatal diagnosis of collagen disorders by direct biochemical analysis of chorionic villus biopsies. Pediatr Res 1994;36:441-8.