Vedvarende hoftesmerter ved overset luksationsfraktur uden fejlstilling

Frakturluksationer i hoften opstår ved højenergitraumer og kræver akut ortopædkirurgisk behandling med reposition af hoften og evt. osteosyntese af frakturer i hofte eller acetabulum. Her beskrives en sjælden form for hofteluksation, der blev overset på grund af få kliniske symptomer. Dette skyldtes måske den laterale placering af caput, som således ikke kolliderede med acetabulum ved bevægelse. Formålet med denne kasuistik er at understrege vigtigheden af en grundig klinisk undersøgelse af patienter med traumatisk udløste hoftesmerter - også ved lavenergitraumer.

Sygehistorie

En 22-årig mand faldt og slog venstre hofte under udførelsen af et to meter højt skihop under en ferie i Norge. En samarit tilså ham på skadestedet, og på trods af hans smerter blev det vurderet, at der ikke var behov for lægelig behandling. Efter endt ferie rejste patienten hjem i bus og henvendte sig på skadestuen på et lokalt sygehus. Ved den objektive undersøgelse fandt man benet lejret i neutral stilling uden misfarvning, og patienten kunne støtte på det. Han blev sendt hjem med krykkestokke og håndkøbsanalgetika. Smerterne forblev uændrede i den følgende uge, hvorfor han opsøgte egen læge, som henviste til røntgen af venstre hofte, hvorved man afslørede en frakturluksation. En supplerende computertomografi (CT) viste superior luksation af hoften med afmejsling af den mediale del af caput femoris (Figur 1 ). Patienten blev indlagt, og ved den objektive undersøgelse fandt man, at han kunne flektere til 100 grader, udadrotere til 45 grader, indadrotere til 40 grader og ekstendere til 0 grader. Man bemærkede en let forkortning, men ingen rotationsfejlstilling. Patienten blev overført til et nærliggende universitetssygehus, hvor de ovenstående objektive fund blev bekræftet. På mistanke om en knaphulslæsion i øvre del af ligamentum iliofemorale valgte man tolv dage efter traumet at foretage en åben reposition via klassisk bagerste adgang. Peroperativt fandt man en proksimal afrivning af labrum og to mindre knoglefragmenter, der blev fjernet. Frakturen af caput blev reponeret, men ikke osteosynteret. Det blev vurderet, at hoften var stabil, og patienten blev efterfølgende mobiliseret med 20 kg`s belastning og begrænsning i fleksion på 45 grader. Ved seksugerskontrol var hoften stabil, og patienten var smertefri.

Diskussion

Hofteluksation er en sjælden og akut ortopædkirurgisk tilstand med omkring 60 årlige tilfælde i Danmark. Den hyppigste traumemekanisme er trafikuheld [1, 2].

Posteriore luksationer udgør ca. 90% af tilfældene [3, 4], og heraf udgør luksationer med samtidig fraktur af collum eller caput ca. 10% [1]. En superior hofteluksation med fraktur af caput uden samtidig fraktur af acetabulum er sjældent forekommende.

Den relativt store bevægelighed og den manglende rotationsfejlstilling af ekstremiteten hos patienten i den her omtalte sygehistorie er atypisk. Dette kan skyldes den helt laterale og superiore dislokation i kombination med den sagittalt gående fraktur af caput. Herved kolliderer collum ikke med acetabulum. Man kan forestille sig, at traumemekanismen kan være et aksialt traume med adduceret ben. Således må caput være fraktureret ved kollision med den øvre acetabulumkant og herefter fikseret i en knapshulslæsion i ligamentum iliofemorale. Dette stemmer overens med de peroperative fund.

Behandlingen af både luksationer og frakturluksationer rettes mod hurtig reposition, da risikoen for sekundære komplikationer i form af avaskular nekrose og artrose herved mindskes [2-5].

Frakturluksationer, der ikke involverer ustabile acetabulumfrakturer eller collum femoris-frakturer, kan reponeres lukket [1]. Gentagne forsøg bør undlades, og hoften skal testes for stabilitet og røntgenfotograferes for at sikre en koncentrisk reponering. Ved manglende succes foretages der åben reposition eventuelt forudgået af CT, såfremt det ikke forsinker behandlingen. Langvarig immobilisering eller strækbehandling nedsætter ikke risikoen for udvikling af avaskular nekrose [1, 3, 4] og er derfor ikke indiceret, hvis hoften findes stabil efter reponering. Alternativt kan patienten opereres primært med indsættelse af en alloplastik. Hos patienten i denne sygehistorie valgte man ikke denne løsning, da påvirkningen af arteria circumflexa femoris medialis, der udgør den primære blodforsyning til caput femoris, kan være anderledes end ved posteriore luksationer.

Korrespondance: Claes Sjørslev Blom, Jyllands Allé 12, 4. th. 8000 Aarhus C. E-mail: claessb@hotmail.com

Antaget: 26. november 2010

Først på nettet: 7. februar 2011

Interessekonflikter: ingen