Vegetarer har høj risiko for at få B12-vitaminmangel

I vore dages vestlige samfund er det at være vegetar ikke usædvanligt, idet 3-10% af befolkningen er vegetarer [1-4]. Mulighederne for at spise en mere varieret vegetarisk kost er blevet forbedret i 2000‘erne, idet udbuddet af planteprodukter, der kan være alternativer til kød og mejeriprodukter, er øget i de vestlige samfund.

Der er holdepunkter for, at en velplanlagt vegetarisk kost kan bidrage til at forbedre sundheden. År-sagerne til, at vegetarernes sundhed er forbedret, kan – ud over kosten – være, at vegetarer ofte har en mere sund livsstil på andre områder end kosten – herunder motion. Udelukkelsen af animalske produkter betyder dog, at der er risiko for mangel på næringsstoffer, som ikke findes eller kun findes i begrænset mængde i en vegetarisk kost, herunder B₁₂-vitamin [5, 6].

Vegetarisk kost inddeles i forskellige kategorier, der varierer med hensyn til tilladte animalske produkter. Veganere spiser ikke noget fra dyreriget [5], laktovegetarer (LV) indtager også mejeriprodukter og lakto-ovo-vegetarer (LOV) indtager herudover også æg.

B₁₂-vitamin eller cobalamin er et komplekst vand-opløseligt vitamin. Den gastrointestinale absorption og transporten af B₁₂-vitamin i ekstracellulære væsker er komplekse processer, der involverer bærerproteiner som haptocorrin, intrinsic factor (dannet i ventriklens parietalceller [7]) og transcobalamin (TC) [5, 7, 8]. Den passive B₁₂-vitaminabsorption, som tegner sig for 1-2%, sker langs hele den absorberende overflade i
ga-strointestinalkanalen. B₁₂-vitamin indgår i den en-terohepatiske cirkulation, idet to tredjedele af den mængde, der udskilles i galden, reabsorberes i ileum. Leveren er det organ, der indeholder mest B₁₂-vitamin med et depot på 2-3 mg. Også i hjernen og nyrerne findes en vis mængde B₁₂-vitamin. Vitaminet udskilles primært via fæces [6, 7].

B₁₂-vitamin er det eneste vitamin, som kun syntetiseres af visse mikroorganismer, der er optages af dyr højt i fødekæden. Derfor er animalske fødevarer den eneste naturlige kilde til B₁₂-vitamin i menneskets kost [7, 9]. Man skal være opmærksom på, at for mennesker er B₁₂-vitaminanaloger dannet af cyanobakterier, som både er biologisk inaktive og hæmmende for absorptionen af det aktive B₁₂-vitamin [9, 10].

B₁₂-VITAMINMANGEL

De mest almindelige årsager til B₁₂-vitaminmangel er utilstrækkelig indtagelse eller malabsorption. Det store depot af B₁₂-vitamin i leveren, i kombination med B₁₂-reabsorption i nyrerne og det effektive enterohepatiske kredsløb betyder, at det kan tage mange år, før der udvikles B₁₂-vitaminmangel hos vegetarer. I modsætning hertil udvikles mangel hurtigere i en ung alder og hos mennesker, der har malabsorption [8, 11].

Diagnosticering

Måling af serum-B₁₂-niveauet er ikke en tilstrækkelig specifik eller følsom undersøgelsesmetode, og det anbefales at kombinere forskellige analyser [6, 7, 12]. Forhøjet metylmalonat (MMA)-niveau og forhøjet totalplasmahomocystein (tHcy)-niveau kan afsløre B₁₂--vitaminmangel tidligt, inden alvorlige symptomer opstår. Forhøjet MMA-niveau er tilstrækkelig specifik til at afsløre intracellulær B₁₂-vitaminmangel. THcy er ikke i sig selv tilstrækkelig pålidelig som markør. Den markør, der anses for at være den bedste – og den, der tidligst falder – er den biologisk aktive B₁₂-vitaminfraktion holotranscobalamin (holoTC), men dette er en ikke alment tilgængelig analyse.

Stadier

B₁₂-vitaminmangel kan inddeles i fire stadier. I stadie I og II er plasma- og celledepoterne tømte, og holoTC-niveauet falder. I stadie III øges de metaboliske markører MMA og tHcy. I stadie IV begynder de kliniske symptomer (makrocytær anæmi og neurologiske symptomer). HoloTC er den bedste markør i stadie I og II, mens MMA er den bedste markør i stadie III og IV [11, 12].

Symptomer

Tidlige symptomer som unormal træthed, angst, mild depression, hyppige øvre luftvejsinfektioner og kognitiv påvirkning er uspecifikke. Der vil efterhånden forekomme symptomer på anæmi, gastroenterologiske symptomer i form af nedsat appetit, fordøjelsesproblemer, kvalme og atrofisk glossitis [6] og endelig neurologiske symptomer i form af potentielt irreversible sensoriske og motoriske udfald og evt. demens.

B₁₂-VITAMINMANGEL HOS VEGETARER

Der er specielt inden for de seneste 15 år gennemført en del undersøgelser om forekomsten af B₁₂-vitaminmangel hos voksne vegetarer i de vestlige samfund. I denne artikel omtales resultaterne fra de seks største undersøgelser, der inkluderede mere end 75 vegetarer [10, 13-17]. I Tabel 1 angives nogle vigtige data fra disse undersøgelser.

I de fleste undersøgelser diagnosticerede man B₁₂-vitaminmangel ud fra niveauet af B₁₂-vitamin i serum eller plasma, men normalområderne varierede noget. Plasma- eller serum total-Hcy blev også målt i de fleste undersøgelser, men også her varierede normalgrænserne. Undersøgelserne viste, at forekomsten af forhøjet Hcy steg med varigheden af vegetarperioden. I færre undersøgelser målte man niveauet af MMA og holoTC. Undersøgelserne viste, at forhøjelsen af tHcy og MMA var mest udtalt hos veganere. HoloTC blev kun anvendt i to undersøgelser. Denne analyse er mere følsom med hensyn til påvisning af lettere B₁₂-vitaminmangel. I den undersøgelse, hvor klare resultater vedrørende holoTC blev præsenteret, fandtes nedsatte værdier hos 73-90% af vegetarerne [14]. Det kan tilføjes, at forfatterne understreger, at holoTC muliggør tidlig diagnostik af B₁₂-vitaminmangel – inden der opstår kliniske symptomer.

I de undersøgelser, hvor man målte MMA, tHcy
eller holoTC, fandt man en væsentlig højere forekomst af B₁₂-vitaminmangel, end man gjorde i de undersøgelser, hvor man kun målte niveauet af serum- eller plasma-B₁₂-vitamin.

To undersøgelser viste, at indtagelse af kosttilskud forbedrede B_12-vitaminstatussen signifikant [14, 17].

Hvor hurtigt udvikles B₁₂-vitaminmangel hos
vegetarer?

I de undersøgelser, hvor det omtales, hvor hurtigt B₁₂-vitaminmangel udvikles, præsenteres der ingen klare resultater [8, 11, 15, 17],. Dog nævnes det, at hvis leverens depot af B₁₂-vitamin er fyldt, og man derefter som veganer ikke indtager nogen animalske produkter, vil det tage 5-6 år, inden B₁₂-vitamindepotet i leveren er tømt. Hvis depotet ikke er fyldt fra starten, vil det for en veganer tage kortere tid, inden det er tomt. For LV og LOV vil det alt andet lige tage noget længere tid, inden B₁₂vitamindepotet er tømt. Imidlertid vil vigtige kliniske symptomer på B₁₂-vitaminmangel opstå, inden depotet er helt tomt, hvorfor det vil være vigtigt at undersøge for B₁₂-vitaminmangel selv efter blot nogle få år som vegetar.

KONKLUSION

På grund af plantekosts manglende indhold af B₁₂-vitamin er der en betydelig risiko for, at vegetarer får B₁₂-vitaminmangel. Risikoen stiger med varigheden af den periode, man har været vegetar og er afhængig af den type af vegetarkost, man indtager. Størst risiko har veganere, men også LV og LOV har en vis risiko for at få B₁₂-vitaminmangel, idet indholdet af B₁₂-vitamin i mælkeprodukter og æg normalt vil være utilstrækkeligt til at dække behovet. Da B₁₂-vitamindepotet i leveren ved vegetarperiodens start kan være af begrænset størrelse, vil klinisk betydende B₁₂-vitaminmangel kunne udvikle sig i løbet af 2-3 år. Vegetarer bør rutinemæssigt undersøges for B₁₂-vitaminmangel. Hvis der skal kunne påvises B₁₂-vitaminmangel, skal der ud over nedsat B₁₂-vitaminnivau være påvist forhøjet niveau af MMA og tHcy. Måling af MMa- og tHcy-niveauet er en mere følsom målemetode i de tidlige stadier af B₁₂-vitaminmangel end nedsat B₁₂-vitaminniveau. Det første stadie af B₁₂-vitaminmangel konstateres formentlig bedst ved påvisning af nedsat holoTC-niveau, men denne test er endnu ikke alment tilgængelig. Vegetarer bør opfordres til altid at tage tilskud af B₁₂-vitamin, der fås som tabletter. Der er behov for international konsensus om de diagnostiske kriterier for B₁₂-vitaminmangel [18].

Korrespondance: Erik Christensen.
E-mail: erik.christensen.01@regionh.dk

Antaget: 10. november 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 4. januar 2016

Interessekonflikter: