Vellykket endoskopisk dilatation af stenoseret ileorektal anastomose ved akut ileus

Mb. Crohn er en inflammatorisk tarmsygdom, som er karakteriseret ved segmentære, granulomatøse og transmuralt inflammerede områder, der kan medføre fibrose med stenoser, fistulering og perforation. Sygdommen kan angribe hele gastrointestinalkanalen, og forløbet er karakteriseret ved varierende sygdomsaktivitet og -remission [1]. Afhængig af sygdomsaktiviteten og karakteren af tarmaffektionen vil medicinsk behandling oftest være førstevalg, men er ofte utilstrækkelig, og 70% af patienterne får en tarmresektion inden for de første ti år efter diagnosen [2]. Inflammationen recidiverer hyppigt på trods af radikale resektioner, hvorfor det anbefales at fjerne mindst muligt tarm for at undgå korttarmssyndrom [1]. Ved behov for totalkolektomi kan der – ved sygdomsfri rectum – anlægges ileorektal anastomose, men her ses også hyppigt fornyet inflammation og stenoser [3]. Tidligere blev dette behandlet med resektion af det afficerede tarmstykke eller strikturoplastik, men siden 2005 er endoskopisk ballondilatation blevet implementeret i Danmark som et sikkert og tarmbesparende alternativ [4].

SYGEHISTORIE

En 51-årig mand havde haft mb. Crohn siden 1997, hvor han fik foretaget total kolektomi med sekundær ileorektal anastomose. Han blev indlagt i 2012 med subileus, der blev behandlet med klyx. På en computertomografi sås der stenose i ileorektalanastomosen med præstenotisk dilatation (Figur 1). Under indlæggelsen blev der foretaget en sigmoideoskopi, som viste inflammatorisk sygdomsaktivitet i rectum samt relativ stenose ved ileorektalanastomosen. Man afstod i situationen fra endoskopisk dilatation, da patienten var i bedring, og der blev observeret fæces passere stenosen. Der blev til gengæld påbegyndt lokal antiinflammatorisk behandling og elektiv dilatation af stenosen.

En måned senere blev han indlagt subfebril med akut ileus, turevise mavesmerter gennem seks dage, to døgn med afføringsstop og et døgn uden flatusafgang. Der blev påbegyndt behandling med klyx, da dette havde haft god effekt ved sidste indlæggelse. Klyx var dog uden effekt, og han blev tiltagende smertepåvirket og højfebril. Der blev planlagt akut operation, men patienten afviste dette, da han ikke ønskede at få ileostomi. Da hans tilstand forværredes trods konservativ behandling med klyx og antibiotika, udførte man akut ballondilatation af stenosen og endoskopisk desufflering af den dilaterede tyndtarm. Umiddelbart i relation til indgrebet opnåede han tarmfunktion og blev udskrevet i velbefindende og afebril efter to døgns indlæggelse til fortsat ambulant antiinflammatorisk behandling.

DISKUSSION

Stenoser ved mb. Crohn opstår som følge af inflammation enten i form af fibrose eller muskelhyperplasi. Dette kan resultere i, at op til halvdelen af de patienter, der har fået etableret en ileorektal anastomose, senere kan få behov for at få anlagt permanent ileostomi [3]. At forsøge at udskyde tidspunktet for dette med noninvasiv behandling er at foretrække set i lyset af naturforløbet for patienter med mb. Crohn.

I en nyligt publiceret gennemgang af 13 studier har man konstateret, at succesraten var på ca. 80%, og at behovet for kirurgi blev udsat med op til tre år ved behandling med ballondilatation [5]. Risikoen for større komplikationer er beregnet til at være < 5%, og der er ikke påvist direkte mortalitet ved indgrebet [5]. I et nyere retrospektivt dansk studie med 54 dilatationer hos 19 patienter med stenoser, genfandt man de ovennævnte fund [4] med klinisk succes hos 89%, lav komplikationsrate og kun ét tilfælde af perforation (1,9%). Dog fik 75% af patienterne recidiv af deres stenose. Det vurderes, at recidivraten kan nedbringes med teknisk optimering, og pga. den lave komplikationsrate er der ikke nogen grænse for, hvor mange redilatationer den enkelte patient kan gennemgå. Herved kan nogle patienter formentligt helt undgå kirurgi [4].

Endoskopisk ballondilatation udføres primært elektivt, og i de nævnte studier er der ikke inkluderet patienter med sepsis og/eller systemisk påvirkning. Der foreligger os bekendt ingen undersøgelser om metodens effekt og sikkerhed i en akut fase, men man kunne forvente, at komplikationsraten ville øges. Ballondilatation kan tilsyneladende anvendes i den akutte fase hos patienter med ileussymptomer pga. Crohnstenose i en ileorektal anastomose. Behandlingen skal naturligvis udføres af en endoskopør med erfaring i endoskopisk dilatation af gastrointestinale stenoser og kun på hospitaler, hvor der er mulighed for akut operation, hvis der opstår en komplikation i forbindelse med indgrebet.

KORRESPONDANCE: Jane Christensen Kjærgaard, Blankavej 28, 3. th., 2500 Valby. E-mail: kjaergaard.jane@gmail.com.

ANTAGET: 22. februar 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. juli 2013

INTERESSEKONFLIKTER: