Vena cava agenesi kan vise sig som inkarcereret lyskebrok

Vena cava agenesi (VCA) er sjælden med en incidens på 0,6-0,8% [1] og skyldes medfødte misdannelser under embryogenesen. Vena cava anlægges af tre parrede embryotiske vener i uge 6-8 i føtallivet [2]. Udviklingsanomalier opstår typisk i denne periode og kan vise sig med symptomer i form af emboli, dyb venøs trombose (DVT) [1] eller aneurisme [3], men asymptomatisk VCA er hyppigst.

I tilfælde af sjældne sygdomme og udviklingsanomalier kan der naturligt forekomme fejldiagnostik, specielt hvis optageområderne, som i Danmark, er begrænsede, og diversiteten af sygdomme derfor er mindre. Ukorrekte diagnoser kan medføre forsinkelser eller ukorrekt behandling af patienten og må derfor søges undgået ved et tæt samarbejde mellem kliniske og parakliniske afdelinger samt en kritisk selvstændig vurdering af alle patientcases.

I denne sygehistorie gengives et differentialdiagnostisk problem, hvor VCA primært radiologisk blev tolket som stranguleret lyskebrok [4].

SYGEHISTORIE

En 45-årig svensk mand blev indlagt på en kirurgisk afdeling på mistanke om inkarcereret højresidigt ingvinalhernie. Han havde pludselig fået svære konstante smerter i højre lyske, men havde haft normal afføring samme dag og ingen kvalme eller opkastninger. Han havde siden spædbarnsalderen haft en dilateret vene subkutant på højre side af abdomen.

Objektivt fandt man fra højre lyske en stor subkutan udfyldning, der strakte sig 10 cm lateralt og kranialt og gav ømhed ved palpation (Figur 1). En biokemisk undersøgelse viste en normal laktatkoncentration og forhøjet D-dimerkoncentration på 0,45 mg/l, men ellers normale forhold. Patienten fik foretaget akut computertomografi (CT) af abdomen, hvor man beskrev dilateret vene i højre fossa og mistanke om trombe i venen eller inkarcereret lyskebrok. Unersøgelsen blev primært tolket radiologisk som et lyskebrok på 5 × 3 cm, og der var mistanke om strangulation (Figur 1). Kirurgisk blev det efterfølgende vurderet, at der ikke var sammenhæng mellem anamnesen, de objektive fund og tolkningen af CT’en. Karkirurgerne vurderede efter konference, at patienten havde VCA infrarenalt og ikke hernie. Patienten fik foretaget en ultralydskanning, som viste DVT i et aneurisme i højre lyske, hvilket også efterfølgende kunne ses på CT. Patienten blev sat i relevant antikoagulansbehandling. Trods dette fik han et døgn senere trykken i brystet ved dyb inspiration, men uden dyspnø. En elektrokardiografi gav mistanke om lateralt inferiort infarkt, og troponinkoncentrationen steg fra 2,83 til 5,50 mikrogram/l. D-dimerkoncentrationen faldt til 0,17 mg/l. Mistanke om akut myokardieinfarkt og lungeemboli udløste en spiral-CT, ekkokardiografi og koronarangiografi, som viste normale forhold. Ifølge den kardiologiske bagvagt var der tale om ST-segmentelevationsmyokardieinfarkt på baggrund af paradoks emboli fra DVT i lysken. Ved udskrivelsen blev der anbefalet opfølgende transøsofageal ekkokardiografi på grund af mistanke om persisterende foramen ovale eller speciel venøs anatomi. Patienten rejste imidlertid til Sverige, og yderligere information om det videre forløb foreligger ikke.

DISKUSSION

I sygehistorien blev VCA tolket radiologisk som inkarcereret lyskebrok, hvilket kunne have medført alvorlige konsekvenser, såfremt patienten var blevet opereret ukritisk.

Det er tidligere påvist, at den radiologiske vurdering og beskrivelse af undersøgelser er afhængig af det faglige niveau hos den pågældende radiolog. Dette gør risiko for fejldiagnostik variabelt afhængig af den vagthavende radiologs kompetencer [5], men korrekt diagnostik forudsætter dog oftest en god henvisning.

I denne sygehistorie havde patienten et aneurisme i lyskeområdet, hvilket er en risikofaktor ved medfødt VCA. Aneurisme forårsaget af VCA medfører endvidere risiko for DVT, hvilket også skete for patienten [3]. I henvisningen til radiologen beskrives dilateret vene i højre fossa og mistanke om trombe i vene eller inkarcereret lyskebrok som tentative diagnoser. Dette illustrerer vigtigheden af samarbejde mellem specialerne og understreger nødvendigheden af en udtømmende anamnese, en grundig objektiv undersøgelse og en klinisk relevant henvisning. Endvidere viser sygehistorien, at en kritisk tilgang til
objektive fund, det kliniske billede og parakliniske undersøgelser er nødvendige hver gang. Dermed forebygges forhåbentlig unødig behandling, som i bedste fald kan være forsinkende, men i værste fald medføre alvorlige komplikationer.

KORRESPONDANCE: Kristina Safir-Hansen, Kirurgisk Afdeling, Køge Sygehus,
Lykkebækvej 1, 4600 Køge. E-mail: ksaf@regionsjaelland.dk

ANTAGET: 10. januar 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 24. juni 2013

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk