Venerologiske sygdomme i Danmark

Seksuelt overførte infektioner (SOI) er en hyppig henvendelsesårsag i almen praksis og venerologiske klinikker samt giver anledning til et stort antibiotikaforbrug. De seneste år er SOI steget uafhængigt af køn og alder, hvorfor det er vigtigt at fokusere på diagnostik og behandling af SOI på tværs af aldersgrupper og seksuelle orienteringer [1-4].

SOI smitter primært ved slimhindekontakt ved samleje, herunder vaginal-, oral- og/eller analsex. Alle seksuelt aktive kan smittes, og i størst risiko er personer, som dyrker ubeskyttet sex med skiftende parterne samt ved anden risikoadfærd som swinger, sexarbejde, ubeskyttet sex på rejser, brug af euforiserende stoffer i forbindelse med sex samt mænd, der har sex med mænd (MSM) [5-9].

Baggrund

Denne artikel giver et overblik over hyppige SOI i Danmark og henviser til de nyeste guidelines for diagnostik, behandling og kontrol. Listen er ikke udtømmende, og der må altid overvejes andre relevante diagnoser ud fra anamnese og symptomer i differentialdiagnostisk øjemed. Venerologisk undersøgelsesteknik er tidligere uddybende beskrevet i Ugeskrift for Læger i 2012 [10].

Artiklen er struktureret efter mikrobiologisk agens og fokuserer på symptomatologien, epidemiologi og behandlingsvalg i overensstemmelse med de nyeste europæiske guidelines [11-15].

Klamydia

Klamydia forårsages af den intracellulært lejrede bakterie Chlamydia trachomatis, som inficerer cylinderepitel i slimhinder svarende til svælg, urethra, vagina, cervix, rectum og conjunctiva [16].

Kliniske manifestationer afhænger af infektionens lokalisation, dog er det tidligere anslået, at op mod 50% af mænd og 80% af kvinder kan have en asymptomatisk infektion [11, 12]. Ubehandlet kan C. trachomatis resultere i alvorlige ascenderende infektioner med nedsat fertilitet og kroniske underlivssmerter til følge [6, 16]. Se Tabel 1 for symptomer.

Epidemiologi

C. trachomatis var i 2023 igen den hyppigste registrerede bakterielle SOI i Danmark med 37.111 påviste tilfælde [2]. Det var et fald af C. trachomatis-tilfælde på 11% fra 2022, på trods af at det samlede antal test steg med 3% i 2023 [2]. I 2023 udgjorde mænd 42% og kvinder 57% af smittetilfælde [2]. Smitten var i 2023 størst i alderen 20-24 år for både mænd (40%) og kvinder (42%) [2].

Diagnostik

Prøvetagning og diagnostik for C. trachomatis er beskrevet i Tabel 2.

Behandling

Førstevalgsbehandlingen af ukompliceret C. trachomatis har siden 2019 været tablet doxycyclin 100 mg × to dagligt i syv dage efter de europæiske guidelines for C. trachomatis-infektioner [11, 16]. Tidligere var førstevalgsbehandlingen tablet azithromycin, hvilket dog formentligt har drevet den øgede azithromycin-resistens ved Mycoplasma genitalium, som nu observeres [19]. Doxycyclin er ligeledes overlegen til behandling af ukompliceret rektal C. trachomatis [16]. Dog tyder udtræk fra receptregisteret på, at azithromycin fortsat anvendes som behandling af C. trachomatis i op mod halvdelen af tilfældene [3, 19].

Gonorré

Gonorré er forårsaget af gramnegative diplokokker, Neisseriae gonorrhoeae, som inficerer slimhinder svarende til svælg, urethra, vagina, cervix, rectum og conjunctiva [16].

N. gonorrhoeae er kendt for sin purulente betændelsesreaktion, hvor op til 30% mænd og 40% kvinder er asymptomatiske [16]. Potentielle komplikationer indbefatter ascenderende infektioner, som øger risikoen for nedsat fertilitet og kroniske underlivssmerter [6, 16]. Se Tabel 1 for symptomer.

Epidemiologi

I 2023 blev der registreret 5.579 nye tilfælde af N. gonorrhoeae, en stigning på kun 6% fra 2022, kontra en stigning på hele 46% fra 2021 til 2022 [1]. I 2023 udgjorde mænd 65% af patienter smittet med N. gonorrhoeae [1]. I 2023 var smitten størst i alderen 20-24 år for både mænd (20%) og kvinder (35%) [1].

Diagnostik

Se Tabel 2 for beskrivelse af prøvetagning og diagnostik af N. gonorrhoeae. Inden behandling iværksættes, suppleres med dyrkning og resistensbestemmelse via Statens Serum Institut (SSI) fra én inficeret anatomisk lokalisation. [20]. I 2023 blev der påvist ciprofloxacinrestistens i 45% af isolaterne, mens der blev påvist azithromycinresistens i 5% af isolaterne. Der er sidst påvist ceftriaxonresistens i Danmark i 2017 [1, 18].

N. gonorrhoeae skal anmeldes via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem 2 (SEI2).

Behandling

Førstevalgsbehandlingen ved ukompliceret N. gonorrhoeae er enkeltdosis injektion ceftriaxon 500 mg i.m. [16]. Der afventes ikke resistensbestemmelse, før behandlingen gives, og behandlingen kan forestås i almen praksis eller henvises til venerologisk afdeling. Ved ceftriaxonresistens henvises patienten til venerologisk afdeling [16].

Der foretages kontrolpodning tidligst efter to uger, og der opfordres til seksuel afholdenhed frem til negativt podningssvar.

Mycoplasma genitalium

Mycoplasma genitalium er en intracellulært lejret bakterie uden cellevæg. Prædilektionsstederne for infektion er de genitouretrale slimhinder, men slimhinder analt og i svælg kan inficeres [16, 21, 22]. Cirka 50% patienter smittet med M. genitalium er asymptomatiske [22]. Se Tabel 1 for symptomer.

Epidemiologi

M. genitalium er siden oktober 2023 blevet en laboratorieanmeldelsespligtig infektion, og i 2023 blev der påvist 4.972 tilfælde af M. genitalium-infektion, hvoraf 40% smittede var mænd, og 60% var kvinder [3]. Makrolidresistensraten er fra 2011 til 2023 steget fra 40% til ca. 63%, og på landsplan er der registreret makrolidresitensrater på op mod 70% i Østjylland og på Fyn, hvilket har stor betydning for behandlingen af M. genitalium og vigtigheden af resistensbestemmelse ved behandling [3].

Diagnostik

M. genitalium diagnosticeres ved podning eller urinprøve til nukleinsyreamplifikationstest (NAT)-undersøgelse, se Tabel 2. Kun patienter med symptomer på SOI eller faste partnere til M. genitalium-smittede bør undersøges, dog ses der store forskelle på testincidensen i de forskellige landsdele, hvilket kan tyde på, at der nogle steder undersøges for M. genitalium uden kliniske symptomer [3]. I nogle regioner afventes negativt podningssvar for N. gonorrhoeae og C. trachomatis, før der påbegyndes M. genitalium-diagnostik, hvor der i andre regioner podes for C. trachomatis, N. gonorrhoeae og M. genitalium i første omgang, en patient med symptomer på SOI henvender sig. Begge tilgange følger nationale og internationale guidelines [14, 16]. Da der er påvist azithtromycinresistens hos mere end 70% af M. genitalium, skal der foreligge resistensundersøgelse før opstart af behandling [3, 21]. Samtidig ses en stigende resistens mod quinoloner, og ved behandlingssvigt testes der for quinolonresistens på SSI [3, 21].

Behandling

Makrolidfølsom M. genitalium behandles med azithromycin 500 mg på dag et og 250 mg på dag to til fem [16]. Ved makrolidresistens bruges quinolon i form af tablet moxifloxacin 400 mg dagligt i syv dage [14, 16]. Patienter med dobbelt resistens henvises til venerologisk klinik med henblik på behandling [16].

Der foretages kontrolpodning efter tre til fire uger, eftersom der kan udvikles resistens under behandlingen [14].

GENITAL HERPES

Herpes forårsages af herpes simplex-virus (HSV) type 1 eller 2, som afficerer de orogenitale slimhinder og forårsager livslang risiko for recidiverende infektioner [16, 23]. Inkubationstiden er fire til syv dage og primærinfektionen ses ofte værre med almensymptomer og øm lymfadenopati samt de patognomoniske grupperede vesikler med sårudvikling. Ved recidiverende herpes er udbruddene ofte mildere. Der opleves prodromalsymptomer med stikkende, brændende følelse et til to døgn, før vesiklerne tilkommer [16, 23].

Epidemiologi og diagnostik

HSV2 udgør den største andel af genital herpes, men der ses stigning i HSV1, som udgør op til 30-40% af tilfældene [23]. HSV diagnosticeres ved podning til PCR fra punkterede vesikler eller sår [16].

Behandling

Førstevalgsbehandlingen ved primær infektion anogenitalt er tablet valaciclovir 1 g × 2 dagligt i ti dage. Recidiverende episoder behandles med tablet valaciclovir 500 mg × 2 dagligt i tre til fem dage allerede ved prodromale symptomer, da sværhedsgraden af udbruddet så afkortes [16, 23].

KONDYLOMER

Kondylomer forårsages af humant papillomvirus (HPV)-infektion i anogential slimhinden, oftest type 6 og 11 [16]. Kondylomer præsenterer sig forskelligartet som solitære til flere og tætstillede elementer. De ses typisk stilkede, men kan være fladformede og papuløse. Dog kan flere normalvarianter af slimhinde fejlagtigt tolkes som kondylomer som f.eks. vulvovestibullær papillomatose, spicula glandis samt skin tags [24]. Kondylomer er oftest asymptomatiske, dog kosmetisk generende og kan være kløende. Intraanale kondylomer kan give smerte og irritation ved defækation.

Epidemiologi

Efter den nivalente HPV-vaccine blev indført i det danske børnevaccinationsprogram til først piger og nu også drenge, er prævalensen af kondylomer efterfølgende faldet markant [25].

Diagnostik

Kondylomer er en klinisk diagnose, og bioptering er kun indiceret ved mistanke om dysplasi eller malignitet [16].

Behandling

Hjemmebehandling er førstevalg med kutanopløsning podofyllotoxin 5 mg/ml, 2 × dagligt i tre dage efterfulgt af fire dages pause gentages til effekt [13, 16]. Imiquimodcreme 5% kan anvendes hjemme ved behandlingssvigt og påføres 3 × ugentlig i 8-16 uger, hvor der ansøges om enkelttilskud [13, 16]. Barrierecreme kan smøres på pausedagene for lindring af irritative gener [16].

Hvis hjemmebehandling ikke kan gennemføres på grund af lokalisation, manglende effekt eller talrige elementer, kan der henvises til dermatologisk afdeling til behandling med kryoterapi, trichloreddikesyre 80-90% eller CO₂-laser [13, 16].

Selv ved succesfuld behandling, hvor synlige kondylomer fjernes, ses op til 50% recidivrate inden for det første år og kan ses flere år efter endt behandling [13].

SYFILIS

Syfilis forårsages af spirokæten Treponema pallidum, se Tabel 3 for symptomer [26].

Epidemiologi

Syfilissmitten er langsomt steget gennem de sidste 20 år. I 2023 er der dog registreret et lille fald på 8% i smitte med 624 registrerede nye syfilistilfælde i 2023 [4]. Stigningen var til kontrast i 2022 på 52% fra 2020 og 85% siden 2019 [4, 27, 28]. 66% af syfilissmittede i 2023 var MSM [4].

Diagnostik

Syfilis diagnosticeres ved en screeningsblodprøve med treponemale test, som påviser antistoffer rettet mod treponemer. Disse kan ikke vurdere syfilisaktivitet eller behandlingsrespons, da de kan forblive positive resten af livet, selv efter endt og vellykket behandling [15, 26]. Derfor suppleres ved positiv test med udvidede test med nontreponemale test: Wassermanns reaktion (WR) og rapid plasma reagin test (RPR). Serologien bruges til stadieinddeling samt vurdering af reinfektion/aktivering sammenholdt med patientens symptomer [15, 26].

Screeningstest er ikke altid positiv i primærstadiet, men ved mistanke om chanker kan der podes til PCR undersøgelse for T. pallidum eller udføres mørkefeltsmikroskopi af sekret [15, 26]. Ved mistanke om neurosyfilis suppleres med lumbalpunktur [15, 26].

Syfilis skal anmeldes via SEI2.

Behandling

Syfilisstadie inddeles efter symptomer, sandsynligt smittetidspunkt og serologi. Behandling tilrettelægges ud fra stadie med enkeltdosis injektion benzathinpenicillin 2,4 mIE/l i.m. ved primær, sekundær og tidlig latent syfilis [15, 26]. Ved sen latent syfilis, syfilis af ukendt varighed eller tertiær syfilis gives yderligere to behandlinger med en uges mellemrum (dag et, otte og 15) [15, 26]. Der kræves udleveringstilladelse, hvorfor behandlingen foregår på dermato-venerologiske eller infektionsmedicinske afdelinger. Ved penicillinallergi kan behandles med tablet doxycyclin. Neurosyfilis behandles med i.v. benzylpenicillin hver fjerde time under indlæggelse [15, 26]. Jarisch-Herxheimers reaktion kan opstå 6-12 timer efter behandling med feber og influenzalignende symptomer, som menes at skyldes det massive henfald af T. pallidum.

Efter endt behandling følges patienterne klinisk og serologisk efter tre, seks og 12 måneder for at sikre behandlingseffekt [26].

KONKLUSION

Trods tidlig opsporing, god diagnostisk og effektive behandlingsmuligheder er der de sidste 20 år set en fortsat stigende forekomst af SOI’er på tværs af demografiske grupper. Der er dog i 2023 registreret en positiv ændring for C. trachomatis og syfilis med fald i registrerede smittetilfælde trods øget testning. Den voldsomme stigning i N.gonorrhoeae, der blev observeret i 2021 og 2022, er i 2023 knækket, dog med fortsat stigning i smittede. For at støtte den faldende tendens i SOI arbejdes der fortsat på at gøre testmuligheder mere tilgængelige ved f.eks. selvtest. Der er fortsat et behov for oplysning om smitteveje, forebyggelse, partneropsporing og risiko for asymptomatisk infektion, hvilket er afgørende for at reducere smittespredning.