Venovenøs hæmodiafiltrering til baclofenforgiftet patient

Baclofen bruges til behandling af kroniske spastiske tilstande forårsaget af lidelser i centralnervesystemet.

Baclofen som spasmolytikum blev markedsført i Danmark i 1984 og har fundet stor udbredelse som tabletbehandling og intratekal injektion. Registreringer på Giftlinjen, Bisbebjerg Hospital viser, at antallet af henvendelser om råd vedrørende baclofenforgiftninger er stigende.

Virkningsmekanismen er gamma-amino butyric acid -B-agonisme på spinalt og supraspinalt niveau [1, 2]. Baclofen absorberes hurtigt og fuldstændigt fra mave-tarm-kanalen med maksimale plasmakoncentrationer efter 1-2 timer. De terapeutiske niveauer ligger på 80-400 mikrogram/liter [3]. Plasmahalve-ringstiden er på 2-7 timer i terapeutiske doser [2-4]. Baclofen har en relativt lille molekylestørrelse (213,7 MW). Proteinbindingen er 30%, og baclofen udskilles væsentligst (80%) uændret gennem nyrerne [5]. De typiske overdoseringssymptomer såsom bevidstløshed, respirationsdepression og muskulær hypotoni kan komme pludseligt eller snigende [1, 2, 5]. Ofte ses også kramper, hypotension og bradykardi [5]. Der findes ingen specifik antidot, og behandlingen er understøttende terapi. I litteraturen findes divergerende opfattelser af effektiviteten af forcerede diureser og hæmodialyse [1-5]. Vi præsenterer en case med en ung nyrerask mand, der i to tilfælde inden for en måned, fik adjuverende venovenøs dialysebehandling efter indtag af baclofen i suicidalt øjemed.

Sygehistorie

En ung mand, der havde en vægt på 93 kg og led af dissemineret sklerose med lette neurologiske symptomer, blev indbragt til skadestuen ca. 30 minutter efter bevidnet indtag af 1.850 mg baclofen, 230 mg mirtazapin og 160 mg escitalopram. Ved ankomsten scorede patienten 4 på Glasgow comaskala (GCS), pupillerne var miotiske og reagerende naturligt for lys. Han havde snorkende respiration med en frekvens på 8/min. Pulsen var 60, blodtrykket var 130/80 mmHg, og et ekg viste sinusrytme uden overledningsforstyrrelser. En arterieblodprøve viste respiratorisk acidose med let laktatforhøjelse. Patienten blev intuberet. Der blev anlagt tyk ventrikelsonde og ophentet ventrikelsekret uden pillerester, hvorefter han fik tilført 50 g aktivt kul. Han blev overflyttet til intensiv behandling, hvor der blev påbegyndt kontinuerlig venovenøs hæmodiafiltrering (CVVHDF) 300 ml/t (PrismaFlex Gambro, Lund, Sverige) med en total behandlingstid på ti timer. I det første døgn udvikledes der sinusbradykardi med en frekvens på 38 og to universelle krampetilfælde. I det andet døgn steg patienten gradvist i bevidsthedsniveau. Efter 33 timer i respirator blev han ekstuberet, og fire timer efter ekstubationen var han vågen, klar, orienteret og uden neurologiske sequelae. En måned senere blev samme patient indbragt til skadestuen efter indtag af op til 2.500 mg baclofen ca. en time inden ankomst. Ved ankomsten scorede han 5 på GCS. Patienten fik samme skadestue- og intensivbehandling som tidligere beskrevet. Dialysetiden var 11 timer. Efter syv timer usederet i respirator blev der påbegyndt propofolinfusion pga. kramper. Han forsøgtes vækket efter 18 timer, hvorefter propofolinfusion blev genoptaget, og han blev ekstuberet i alt 33 timer efter baclofenindtaget. Ved psykiatrisk tilsyn 35 timer efter forgiftningen var patienten vågen, koorporerende, men mutistisk og kunne således ikke bidrage til anamnesen om den præcise mængde baclofen, der var indtaget. Efter 40 timer blev han udskrevet fra intensivafdelingen.

Diskussion

Baclofens eliminationskinetik er ikke fuldt klarlagt [2, 4]. Studier viser, at udskillelsen af baclofen i terapeutiske doser er uafhængig af urinflow og urin-pH, men analog med kreatitin-clearance og glomerulær filtrationsrate [3]. Forceret diurese med eksempelvis furosemid vil ikke bidrage til yderlige baclofen-clearance . Hos nyreinsufficiente patienter er der beskrevet tilfælde af baclofenoverdosering kortvarigt efter behandlingsstart i terapeutiske doser [2-4].

I vores cases blev der udtaget serumprøver til bestemmelse af baclofenniveauet i blodet. De viste høje serumværdier ved indlæggelse med en efterfølgende elimination, der fulgte førsteordenskinetik. T (første indlæggelse) blev beregnet til 481 minutter, svarende til 8,0 timer, og T (anden indlæggelse, efter dialyseperioden), blev beregnet til 324 minutter, svarende til 5,4 timer. Under anden indlæggelse ses af Figur 1 et hurtigere fald i serum-baclofen-niveauet under dialyse end i den forrige periode. Faldet kan tilskrives distribution til andre kompartmenter, bl.a. centralnervesystemet, hvilket forklarer at patientens bevidsthedsniveau ikke normaliseredes umiddelbart efter opnåelse af terapeutiske serumniveauer. Baclofens biokemiske egenskaber med lille molekylstørrelse, lav proteinbinding og høj grad af renal elimination sandsynliggør dog en gavnlig effekt af CVVHDF-behandling ved baclofenforgiftning.

Simon Uhl Nielsen, Hildursgade 5, 2. th., 2100 København Ø. E-mail: simonuhl@hotmail.com

ANTAGET: 3. august 2010

FØRST PÅ NETTET: 20. september 2010

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

1. Anderson P, Nohér H, Swahn CG. Pharmacokinetics in baclofen overdose. J Toxicol Clin Toxicol 1984;22:11-20.
2. Brvar M, Vrtovec M, Kovac D et al. Haemodialysis clearance of baclofen. Eur J Clin Pharmacol 2007;63:1143-6.
3. Wuis EW, Dirks MJ, Vree TB et al. Pharmacokinetics of baclofen in spastic patients receiving multiple oral doses. Pharm Weekbl Sci 1990;12:71-4.
4. Wu VC, Lin SL, Lin SM et al. Treatment of baclofen overdose by haemodialysis: a pharmacokinetic st udy. Nephrol Dial Transplant 2005;20:441-3.
5. Seyffart G, red: Poison Index: The Treatment of Acute Intoxication. Lengerich: Pabst Science Publishers, 1997:106-9.