Vestibulær rehabilitering

Svimmelhed er et udbredt og invaliderende symptom, som op mod 30% af voksne oplever, hvoraf ca. 10% har kroniske eller tilbagevendende gener [1]. Det kan føre til nedsat livskvalitet, tab af arbejdsevne, social isolation, angst og depression [2, 3]. Især ældre er i risiko for fald som følge af svimmelhed [4].

Samfundsøkonomisk er svimmelhed ligeledes en udfordring. Dette inkluderer udgifter til hyppige besøg i sundhedssektoren, diagnostiske undersøgelser, behandlinger, tab af produktivitet på arbejdsmarkedet og øget sygefravær.

Patienter med sygdom i et eller begge vestibulærorganer kan fremstå med ubalance, ganginstabilitet, vanskeligheder med at fastholde visuelt fokus under bevægelse samt nedsat rumlig orientering. Hyppige vestibulære årsager er: øresten, dvs. benign paroksysmal positionel vertigo (BPPV), vestibulær migræne, Menières sygdom, neuronitis vestibularis, cerebellært infarkt og bilateral vestibulopati [5]. En anden tilstand er persistent postural perceptual dizziness (PPPD), som kan opstå efter både utilstrækkeligt behandlet og velbehandlet vestibulær sygdom.

Uden for det vestibulære system kan også nævnes alt fra ortostatisk hypotension til polyfarmaci, synsforstyrrelser og presbyvestibulopati, dvs. aldersrelateret funktionel svækkelse af de vestibulære organer.

Vestibulær rehabilitering er en evidensbaseret behandlingsform [6], der sigter mod at afhjælpe svimmelhedsrelaterede symptomer og forbedre patienters funktionsevne og livskvalitet ved at forbedre den centrale kompensation. Vestibulær rehabilitering bør tilbydes patienter med akut, subakut eller kronisk uni- eller bilateral vestibulær skade samt central påvirkning som årsag til svimmelhed.

Der er stærk evidens for, at vestibulær rehabilitering reducerer svimmelhed og ubalance, forbedrer blikstabilitet og postural stabilitet og øger funktionsevnen i dagligdagen, hvilket kan medføre højere livskvalitet, øget social deltagelse samt mindre forekomst af angst og frygt for fald [7].

Rehabilitering bør bestå af daglige blik- og balanceøvelser (10-20 min fordelt på flere sessioner), helst under supervision og med supplerende skriftligt materiale eller instruktionsvideoer [7, 8].

I denne artikel vil vi give en status over den nuværende viden om vestibulær rehabilitering, herunder dens effektivitet, implementering og fremtidige perspektiver.

Den vestibulookulære, vestibulospinale og vestibulokoliske refleks

Den vestibulookulære refleks

Den vestibulookulære refleks (VOR) er en treleddet refleksbue, der forbinder balanceorganet i det indre øre med hjernestammen og øjenmuskelkernerne. VOR fastholder skarpt syn på et objekt under hovedbevægelse ved automatisk at drive øjnene modsat hovedbevægelsen og dermed sikre, at objektet rammer fovea centralis. Ved dysfunktion følger øjnene hovedets bevægelse i stedet for objektet. Resultatet er tab af fokus og sløret syn, såkaldt oscillopsi [9].

Den vestibulospinale refleks

Den vestibulospinale refleks (VSR) forbinder balanceorganet med rygmarvens descenderende nervefibre, så kropsholdning og balance kan opretholdes via reflektoriske bevægelser.

Den vestibulokoliske refleks

Den vestibulokoliske refleks stabiliserer hovedets position i forhold til kroppen under bevægelse. Det styres ved at aktivere eller reducere tonus i udvalgte muskelgrupper i nakken i forhold til kroppens bevægelse for at modvirke uønskede hovedbevægelser.

Samspillet mellem disse reflekser er essentielt for at opretholde en god balance. Ved fravær af en eller flere af disse reflekser grundet sygdom vil balancen være udfordret, og man kan opleve svimmelhed, ubalance eller uligevægt.

Rationalet bag vestibulær rehabilitering

Vestibulær rehabilitering er en specifik form for genoptræning, der gennem målrettede øvelser sigter mod at forbedre den centrale kompensation og neuroplasticitet ved både perifere og centrale vestibulære skader. Det anbefales, at rehabiliteringen opstartes hurtigst muligt hos patienter med akut påvirkning for at fremme central kompensation. Rehabiliteringen har været brugt i årtier, men effekten er først for nylig blevet undersøgt i randomiserede studier. Den stærkeste evidens findes for perifere vestibulære lidelser, men også centrale vestibulære lidelser kan drage fordel af rehabilitering, dog med langsommere effekt [10, 11]. På trods af den dokumenterede effekt indgår vestibulær rehabilitering ikke som en del af fysioterapeutuddannelsen i Danmark, hvilket kan medføre variation i kvaliteten af tilbuddene.

Øvelserne fokuserer på tre primære sanser, der bidrager til balance: den vestibulære, den visuelle og den somatosensoriske sans. Samspillet mellem disse tre sanser er en forudsætning for at kunne holde balancen, og min. to ud af disse tre skal være intakte. Yderligere er øvelser opdelt i undergrupperinger med hvert deres fokusområde: adaptation, substitution, desensibilisering og habituation.

Ved reduceret funktion af den vestibulære sans er målet at genoprette denne funktion gennem øvelser med fokus på adaptation. Ved at udføre øvelser, hvor der kigges på et objekt, mens der pågår en hovedbevægelse, kan hjernen over tid vurdere den fejltolkning, der sker grundet det nedsatte signal fra det vestibulære system, og herigennem korrigere for dette manglende input (Figur 1) [12].

Hvis den vestibulære sans er helt fraværende eller svært nedsat, bør fokus være på substitution, hvor øvelserne prioriterer syns- og somatosensoriske sanser. Her trænes hjernen til at vægte disse to sanser højere end den vestibulære sans. Eksempler er visuelle input (rumfornemmelse, se føddernes placering) og somatosensoriske input (tryk fra underlag, spændinger i sener og muskler, eller støtte mod en lodret flade). Strategierne hjælper med at bevare balancen, når den vestibulære sans svigter [12].

Efter virus på balancenerven eller gentagne anfald, f.eks. ved Menières sygdom eller BPPV, kan uhensigtsmæssige bevægelsesmønstre og frygt opstå. Denne tilstand, kendt som PPPD, kan føre til vedvarende svimmelhed under bevægelse og rækker definitorisk ud over tre mdr.s varighed [13]. I sådanne tilfælde kan habituationsøvelser og eventuelt desensibiliseringsøvelser være effektive. Øvelserne udfordrer og stimulerer balanceorganet med det formål at vænne hjernen til svimmelhedsprovokerende input, hvilket hjælper med at bryde uhensigtsmæssige adfærds- og undvigelsesmønstre.

Det er vigtigt at understrege, at den fysioterapeutiske træning sjældent består af øvelser for en undergruppering alene. Typisk kombineres øvelser for både adaptation, substitution og/eller habituation målrettet den enkelte patients behov og målsætninger.

Hvordan udføres vestibulær rehabilitering?

Vestibulær rehabilitering bygger på den centrale bearbejdning af visuelle samt vestibulære og somatosensoriske input. Synet er ofte dominerende og arbejder proaktivt, mens den vestibulære og somatosensoriske sans arbejder reaktivt (Figur 2). Ved svigt af en af sanserne kan de andre kompensere. Ved svigt af flere sanser opstår alvorlige udfordringer.

Træningen varetages normalt af en fysioterapeut, og denne bør have en indgående forståelse af balancesystemet og dets funktion. Det er afgørende at finde det rette individuelle interventionsniveau, da både over- og understimulation vil mindske udbyttet. Niveauet bør ligge inden for patientens udviklingszone, hvor let svimmelhed, som falder til ro inden for de første timer efter træning, accepteres.

Fysioterapeuten vil ofte arbejde med både synsstabilisering og balancetræning. Afhængigt af patientens problemstilling kan der fokuseres på adaptation, substitution, habituation eller desensibilisering [14].

Patientens evne til synsstabilisering, dvs. VOR-funktion, kan bl.a. undersøges med dynamic visual acuity-test (DVA). Denne kan ligeledes bruges til at vurdere og monitorere en eventuel effekt af rehabilitering. Ved DVA testes først med hovedet i ro, hvor mange linjer patienten kan læse på en synstavle. Herefter undersøges med hovedrotationer med en frekvens på 2 Hz og en amplitude på 20-30°. Tabes mere end to linjer ved hovedrotationer, er det tegn på nedsat evne til at synsstabilisere. Ud over synsstabiliserende øvelser har patienten ofte også behov for træning af balance. Her vurderes både den stående balance – evnen til at stå stille med åbne eller lukkede øjne og anvende ankel- eller hoftestrategier - og den dynamiske balance, som omfatter både reaktive (reaktion på uventede påvirkninger) og proaktive komponenter (forberedelse på bevægelse) [15]. En sådan vurdering kan foretages med Mini-BESTest [16]. Testen er opdelt i fire domæner og anvender et scoringssystem til at vurdere patientens balance, samt hvilke specifikke områder der er udfordret (Figur 3) [17].

Når synsstabilisering og balance er afdækket, kan fysioterapeuten tilrettelægge en specifik træning rettet mod de(t) specifikke domæne(r) og bygge det op i forskellige udgangspositioner, herunder siddende, stående eller gående. Bedst udbytte opnås ved individuelt tilrettelagt træning med løbende justering af sværhedsgrad, antal øvelser og hyppighed af de enkelte øvelser. Der findes flere hjemmesider med eksempler på øvelser, bl.a. i [8].

Et eksempel på balanceøvelser kan være at rejse og sætte sig. Øvelsen udføres først med åbne øjne et aftalt antal gange og sidenhen med lukkede øjne for at optimere brugen af de andre sanser: den vestibulære og somatosensoriske sans. Dernæst kan man udføre samme øvelse, men med drejning 180°. Patienten rejser sig, drejer rundt og sætter sig igen.

Henvisning til fysioterapeut

Patienter med behov for vestibulær rehabilitering kan henvises af egen læge til en privatpraktiserende fysioterapeut efter servicelovens § 140 eller via kommunal visitation med henblik på ydelser efter servicelovens § 86. Ved hospitalsforløb kan der udarbejdes en genoptræningsplan til kommunen, som skal iværksættes inden for syv hverdage. I praksis består genoptræningsplanen ofte alene af lægens journalnotat, da det i dag ikke er muligt i alle regioner at henvise direkte til en fysioterapeut med særlig ekspertise i vestibulær rehabilitering. Da kommunerne dertil organiserer indsatsen individuelt, opstår betydelig variation i tilgængelighed og faglighed på tværs af landet.

Som del af det Interreg-støttede Projekt Öre-Sund [18] er der tilknyttet specialiserede fysioterapeuter til svimmelhedsambulatoriet i Region Sjælland, som vurderer patienter og udarbejder genoptræningsplaner, før kommunal indsats iværksættes (Figur 4). Projektet styrker samtidig kommunernes viden og kapacitet inden for vestibulær rehabilitering gennem opkvalificering og faglig ensretning.

Perspektivering

Blandt nyere initiativer til genoprettelse af balance hos patienter uden eller med markant svækket vestibulærsans er BalanceBelt, som giver taktil feedback til korrektion af ubalance, og vestibulære implantater, der via elektrisk stimulation af vestibulære nerver kan erstatte eller understøtte defekte balanceorganer.

Konklusion

Svimmelhed er et hyppigt og invaliderende symptom med betydelige konsekvenser for den enkelte og for samfundet. Vestibulær rehabilitering er en evidensbaseret behandlingsform, som gennem målrettede øvelser kan forbedre balance og funktionsevne hos patienter med vestibulære lidelser. Træningen skal tilpasses patientens synsstabiliseringsevne, balance og behov for adaptation, substitution og/eller habituation. For at sikre effektive rehabiliteringsforløb er der behov for systematisk udredning, høj faglighed og ensartet adgang til specialiseret fysioterapi, hvilket aktuelt varierer betydeligt på tværs af kommuner.