Vinkellukning og lukketvinklet glaukom

Glaukom er på verdensplan den hyppigste årsag til irreversibel blindhed [1, 2]. Der findes mange former for glaukom, og fælles for alle typer er, at der opstår progredierende irreversible skader på synsnerven, hvilket kan medføre synsfeltsdefekter og ultimativt blindhed [3]. Glaukom kan deles op i tre hovedtyper: åbenvinklet, lukketvinklet og medfødt.

Om end primær åbenvinklet er hyppigere end lukketvinklet glaukom, ender proportionelt flere med lukketvinklet glaukom med et synshandikap eller blindhed [4]. Ved vinkellukning er kammervinklen helt eller delvist blokeret. Vinkellukning kan både opstå akut og komme snigende gennem årene, og i begge tilfælde kan tilstanden medføre forhøjet intraokulært tryk og senere lukketvinklet glaukom. Vinkellukning og lukketvinklet glaukom er således en del af et kontinuum med samme patofysiologi, hvor lukketvinklet glaukom er slutstadiet.

Håndteringen af patienter med vinkellukning adskiller sig fra håndteringen af øvrige patienter med glaukom. Det er vigtigt, at læger opdager de patienter, der har akut vinkellukning og får henvist dem til øjenlæge for at nedsætte risikoen for varigt synstab [5, 6].

I denne artikel fokuseres der på vinkellukning og lukketvinklet glaukom, da vores viden om disse tilstande er øget væsentligt i de seneste 20 år. Det Europæiske Glaukom Selskab har i 2021 publiceret nye guidelines, og de danske diagnoser i sygehusvæsenets klassifikationssystem er blevet opdateret pr. 1. januar 2021. Det er således et passende tidspunkt at opdatere læger her i landet om emnet.

ANATOMI, FYSIOLOGI OG PATOFYSIOLOGI

Det intraokulære tryk bestemmes af balancen mellem, hvor meget kammervæske der bliver produceret i corpus ciliare, og hvor meget væske der forlader øjet i kammervinklen. Fra corpus ciliare skal kammervæsken passere mellem iris og linsen gennem pupillen for at nå ud i forreste kammer og herefter forlade øjet via trabekelværket i kammervinklen. Det normale intraokulære tryk er 10–21 mmHg [3].

Den hyppigste årsag til vinkellukning er relativt pupilblok. Pupilblok skyldes mindre plads mellem linsen og iris, hvilket giver en modstand for passage af væsken gennem pupillen (Figur 1). Der bliver således skabt en trykforskel over iris, hvilket medfører, at iris buler frem og okkluderer kammervinklen. På længere sigt kan iris gro sammen med kammervinklen og forårsage en irreversibelt lukket vinkel. Afstanden mellem linsen og iris er mindst, når pupillen er middeldilateret [7]. Da linsen vokser gennem hele livet, stiger risikoen for pupilblok med alderen.

Ved akut vinkellukning er der en pludselig total aflukning af afløbet, hvilket medfører kraftigt forhøjet intraokulært tryk (oftest omkring 50 mmHg). Dette er i modsætning til den gradvise og delvise aflukning af trabekelværket med lette til moderate trykstigninger, hvilket på længere sigt kan give glaukom.

TERMINOLOGI

Vinkellukning stadieinddeles (Figur 2) udelukkende ud fra objektive fund, idet symptomer og formodede tidsaspekter ikke indgår mere. Følgende tre stadier bruges: suspekt vinkellukning, vinkellukning og lukketvinklet glaukom. Fælles for alle stadier er, at der er kontakt mellem iris og trabekelværket i kammervinklen i mindst 180 grader. Ved suspekt vinkellukning er dette det eneste fund. Ved manifest vinkellukning er der desuden forhøjet intraokulært tryk eller områder, hvor iris er synekkibundet til trabekelværket. Ved lukketvinklet glaukom er der tilkommet glaukomatøse skader på synsnerven.
Akut vinkellukning er en særskilt enhed, der tidligere blev kaldt akut glaukom. Da glaukom rent definitorisk omfatter en synsnerve med glaukomatøse skader [8], hvilket en akut vinkellukning ikke nødvendigvis forårsager [6], er diagnosekoderne DH400B Suspekt vinkellukning og DH400C Akut vinkellukning tilføjet i 2021. Dette for at stemme overens med de internationale diagnosekoder samt undgå at sygeliggøre en stor patientgruppe med de forsikringsmæssige konsekvenser, der kan være forbundet med at få en glaukomdiagnose.

EPIDEMIOLOGI

Prævalensen af lukketvinklet glaukom i en europæisk population over 40 år er estimeret til 0,4%, og tilstanden rammer oftest kvinder (75%) [9, 10]. Forstadiet suspekt vinkellukning er hyppigere og blev for nylig estimeret til at afficere 10% af indbyggerne i Kina [10]. Dette tal er formentlig væsentligt lavere i en europæisk population, da lukketvinklet glaukom er halvt så hyppigt her som i Asien, og dermed formodes hyppigheden af forstadierne at være tilsvarende lavere. Incidensen af akut vinkellukning i en europæisk population er 20-25 pr. million indbygger pr. år [6, 11].

SYMPTOMER PÅ VINKELLUKNING

Patienter med akut vinkellukning har typisk kraftige og trykkende smerter og sløret syn, ofte ledsaget af opkastning. Symptombilledet ved intermitterende forhøjet intraokulært tryk pga. delvis vinkellukning er oftest meget mildere og mere diffust, da det intraokulære tryk ikke når et lige så højt niveau og hurtigt falder igen. Her kan patienten have intermitterende smerter i øjet eller panden, let synssløring og oplevelse af haloer omkring lyskilder (regnbuesyn). Disse kommer typisk, når det mørkt, da mørke giver en fysiologisk pupildilatation, som kan udløse vinkellukning. Disse symptomer har lav prognostisk værdi [12], men bør få lægen til at overveje, om patienten skal vurderes ved en øjenlæge (særligt patienter med risikofaktorer).

RISIKOFAKTORER

Patienter, der er i risiko for vinkellukning, er ofte langsynede med et smalt forreste segment, kort akselængde og medfølgende lille central kammerdybde. Øvrige risikofaktorer er kvindeligt køn, høj alder (tykkere linser) og genetiske faktorer [13]. Medicin med antikolinerg (psykofarmaka, specielt antidepressiva) eller sympatomimetisk effekt (f.eks. β-agonister) øger risikoen for akut vinkellukning, da disse præparater kan give en let pupildilatation, som medfører, at kammervandet har svært ved at passere til forreste kammer og dermed til afløbet i kammervinklen [14]. Selektive serotoningenoptagelseshæmmere øger den relative risiko for akut vinkellukning med en faktor 8,5 [15]. En sjælden årsag til akut vinkellukning er behandling med epilepsi- og migrænemedicinen topimarat, som kan medføre dobbeltsidig akut vinkellukningstilfælde.

DIAGNOSTIK

Ved akut vinkellukning (Figur 3) får lægen oftest mistanken ved anamnesen. Objektivt finder man en lysstiv middeldilateret pupil, og hornhinden kan fremstå mat pga. ødem. Disse patienter skal henvises akut til en øjenlæge eller til en øjenafdeling. Lukketvinklet glaukom kræver diagnostisk udredning af en øjenlæge, da tilstanden oftest er asymptomatisk. Øjenlægen finder typisk forhøjet intraokulært tryk (> 21 mmHg). Det er vigtigt, at man supplerer med en gonioskopisk undersøgelse, som diagnostisk er guldstandard [16]. Ved gonioskopi placerer man et kontaktglas med et skråspejl på hornhinden, hvorved man kan se, at kammervinklen er helt eller delvist lukket. Computerstyret perimetri bruges til undersøgelse for synsfeltsdefekter, som vil opstå ved længerevarende højt intraokulært tryk.

BEHANDLING

Alle med vinkellukning eller lukketvinklet glaukom skal behandles

Grundprincippet for behandling af vinkellukning og lukketvinklet glaukom er at behandle den tilgrundliggende årsag til vinkellukningen og herefter supplere med konventionelle tryksænkende øjendråber, hvis der er behov for det. Da den hyppigste og vigtigste årsag til vinkellukning er pupilblok, rettes primærbehandlingen mod dette. Ved iridotomi laver man et gennemgående hul på ≈ 0,2 mm i diameter perifert i iris ved brug af laser og et kontaktglas . Via dette hul etableres en alternativ passage mellem bagerste og forreste kammer. Behandlingen tager få minutter og foregår med patienten i siddende stilling i lokalbedøvelse. Efter behandlingen kan der opstå midlertidig inflammation og trykstigning. Desuden kan patienten få gener fra ekstra lysindfald (falsk lys) [17]. Disse gener aftager ofte, men kan i sjældne tilfælde være varige.

Et alternativ til iridotomi er en grå stær-operation, hvor man kirurgisk fjerner patientens linse og erstatter den med en kunstig linse. Da kroppens egen linse er over 4 mm tyk, og den kunstige linse er under 1 mm, bliver der skabt væsentlig mere plads mellem linsen og iris, således at pupilblokket ophæves. Patienter med vinkellukning eller lukketvinklet glaukomhar ikke nødvendigvis grå stær, og operationen kan udføres alene med det formål at skabe mere plads i øjet, da linsen vokser gennem hele livet. Operationsteknisk er proceduren ens uanset indikationen og benævnes i denne artikel grå stær-operation. Da en grå stær-operation er et kirurgisk indgreb, er der risiko for mere alvorlige komplikationer end ved en YAG-laser-iridotomi, men behandlingen er mere effektiv (Figur 4) [18, 19]. Sikkerheden ved grå stær-operationer er desuden steget væsentligt i de seneste årtier. I 2016 blev der publiceret et studie (EAGLE-studiet) i The Lancet, hvor man randomiserede patienter til enten iridotomi eller grå stær-operation. Dette studie viste, at færre patienter havde brug for tryksænkende medicin efter en grå stær-operation (19% versus 61%), og at færre af dem senere var nødt til at gennemgå en operation for glaukom (trabekulektomi) pga. forhøjet intraokulært tryk [20].

Bør man behandle patienter med suspekt vinkellukning?

Der har traditionelt set været en stor interesse for at diagnosticere patienter med suspekt vinkellukning for at tilbyde en profylaktisk iridotomi og derved prøve at forhindre, at tilstanden hos disse patienter progredierede til lukketvinklet glaukom, eller at de fik en akut vinkellukning. Efter publicering af et studie i The Lancet, hvor knap 900 patienter med bilateral suspekt vinkellukning blev randomiseret til at få det ene øje iridotomeret, mens det andet øje blev observeret i seks år, blev denne holdning ændret [21]. Studiet viste, at 1,12% i kontrolgruppen og 0,45% i interventionsgruppen udviklede højt tryk eller akut vinkellukning. Dermed var number needed to treat 149 på seks år. Suspekt vinkellukning progredierer således sjældent, i forhold til hvad man tidligere har troet. Samtidig viste EAGLE-studiet gode resultater af grå stær-operation hos patienterne med højt tryk [20], og således er der et godt behandlingstilbud til de få, der udvikler sygdom. Dette afspejler sig i de nye europæiske retningslinjer, hvor man i den nyeste version kun anbefaler iridotomi til patienter med suspekt vinkellukning og høj risiko for progression. Desværre findes der ingen test med høj prædikativ værdi for, hos hvem tilstanden progredierer [22, 23]. I de nye europæiske guidelines foreslår man familiær disposition, høj grad af hypermetropi eller behov for regelmæssige dilatationer. Fra et pragmatisk perspektiv kan man også overveje, om patienter, som er i behandling med medicin, der øger risikoen for akut vinkellukning, eller patienter, der rejser ofte og dermed har dårligere adgang til akut øjenlægehjælp, skal tilbydes profylaktisk behandling [24].

En anden grund til, at behovet for profylaktiske iridotomier aftager, er, at vi formentlig kurerer mange med suspekt vinkellukning, uden at vi ved det, ved at operere dem for grå stær (> 55.000 operationer pr. år i Danmark). I Danmark ses et stigende antal grå stær-operationer og en faldende gennemsnitsalder hos dem, der bliver opereret, hvilket underbygger denne formodning [25]. Det omvendte forhold mellem grå stær-kirurgi og vinkellukning bekræftes af et epidemiologisk studie fra Skotland, hvor en 73% stigning af antallet af grå stær-operationer fra 1998 til 2012 var ledsaget af et 46% fald i antallet af akutte vinkellukninger [11].

OPSUMMERING

I de opdaterede danske diagnosekoder skelnes der nu mellem vinkellukning med og uden glaukom, da betegnelsen glaukom er forbeholdt den tilstand, hvor der er påvist glaukomatøse skader på synsnerven. Akut vinkellukning er en alvorlig synstruende tilstand, som alle læger bør kende, så de kan viderehenvise rettidigt til diagnostik og behandling ved en øjenlæge. Strategien for behandling af øvrige tilfælde med vinkellukning er under forandring, således at der nu vælges en mere konservativ tilgang til patienter med suspekt vinkellukning, mens patienter med egentlig vinkellukning og glaukom fortsat behandles med iridotomi eller, i stigende grad, gennemgår en grå stær-operation [24, 26].

Korrespondance Niklas Telinius. E-mail: telinius@me.com
Antaget 23. juni 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 6. september 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V04210343