Visceral leishmaniasis hos to børn efter ferie i Sydeuropa

Pancytopeni, feber og splenomegali hos børn er en hyppig henvisningsårsag til børnehæmatologiske afdelinger. Ætiologien varierer fra transient viralt eller parasitært betinget knoglemarvssuppression til knoglemarvsinfiltration forårsaget af malign sygdom. En sjælden differentialdiagnose er tropesygdommen visceral leishmaniasis (VL), også kendt som kala-azar, som vi så hos to danske børn, efter at de havde været på korte ferieophold i Sydeuropa. VL rammer hyppigst børn i alderen 1-4 år og har ubehandlet en mortalitet på næsten 100% [1]. Det ene barn fik sekundær hæmofagocytisk lymfohistocytose (HLH), der i sig selv er et livstruende syndrom, hvor et ukontrolleret og ineffektivt immunforsvar medfører en alvorlig hyperinflammation.

SYGEHISTORIER

I. En tidligere rask, toårig pige blev henvist på mistanke om akut leukæmi efter seks måneders catarrhalia, tre måneders hoste, svingende febrilia og den seneste måned med nattefeber og -sved. Dog havde hun været i velbefindende i dagtiden og været i vuggestue helt frem til indlæggelsen. Hun var febril, bleg, takykard og havde en ultralydverificeret splenomegali med en længde på 12 cm, men ingen lymfadenopati eller hepatomegali. Paraklinisk var hun pancytopenisk, og det perifere udstryg viste ingen blaster. Supplerende blodprøver viste svært forhøjede niveauer af ferritin, haptoglobin, triglycerider og immunglobulin G, hvilket er foreneligt med HLH (Tabel 1).

Knoglemarvsbiopsien viste hæmofagocytose og talrige Leishmania-amastigoter. Efterfølgende blev der påvist forhøjede antistoftitre, mens polymerasekædereaktion (PCR)-analyser fra marv og perifert blod var positive for Leishmania infantum/Donovani-kompleks. Diagnosen var VL med sekundær HLH. Rejseanamnesen var en uges ferie i det nordlige Italien ni måneder forinden. Hun blev behandlet med liposomal amphotericin B som monoterapi i tre uger: 3 mg/kg dagligt i de første fem dage, herefter samme dosis dag 14 og dag 21. Hæmopoiesen var normaliseret efter ti dages behandling og miltstørrelsen efter yderligere fire ugers behandling.

II. En tidligere rask, treårig dreng blev indlagt med intermitterende abdominalsmerter, episoder med blå fingre og læber, tiltagende bleghed og nedsat aktivitetsniveau gennem tre måneder. Et år tidligere havde han været på en kort ferie i det centrale Frankrig. Han var febril, havde en anæmiinduceret systolisk mislyd og en ultralydverificeret splenomegali med en længde på 30 cm ned til crista iliaca. Han var pancytopenisk og havde et perifert udstryg uden blaster, forhøjet immunoglobulin G-niveau, men kun marginalt forhøjet ferritinniveau, og der var derfor ikke mistanke om HLH.

Knoglemarvsfundene og behandlingen var de samme som i sygehistorie I. Der blev konstateret positiv PCR for Epstein-Barr-virus (EBV); dette blev tolket som udtryk for immunsuppresion, hvorved EBV blev reaktiveret, hvilket sandsynligvis bidrog til splenomegalien. Hæmopoiesen var normaliseret efter tolv dages behandling, og miltstørrelsen var normaliseret efter otte måneders behandling.

DISKUSSION

VL er den alvorligste variant af leishmaniasis. Den forårsager hvert år ca. 50.000 dødsfald på verdensplan og er efter malaria en af de største parasitære dødsårsager [2]. Protozoen Leishmania overføres med sandfluer og optages hos mennesker i makrofager, hvor den opformeres og spreder sig til lever, milt og knoglemarv. Inkubationstiden er hyppigst 2-6 måneder, men kan være flere år. Sygdommen forekommer i tropiske og subtropiske områder, herunder Sydeuropa, hvor den vigtigste art er Leishmania infantum [1, 3].

HLH findes i en familiær og en erhvervet form, hvor sidstnævnte hyppigst udløses af virale infektioner, autoimmune eller maligne sygdomme eller immunsuppression. Klinisk er HLH kendetegnet ved feber, pancytopeni og hepatosplenomegali og har som vigtige markører forhøjede niveauer af ferritin og triglycerider i blodet. Der er ikke mange beskrevne tilfælde af HLH sekundært til VL, og da flere af de kliniske fund er sammenfaldende, er det let at overse VL som udløsende årsag [4].

I Danmark er VL en sjælden differentialdiagnose til akut leukæmi og HLH, men bør medtænkes efter rejser til endemiske områder – herunder Sydeuropa, hvor den er i fremmarch [5]. Rejseanamnese er essentiel ved langvarig feber og cytopeni hos børn.

KORRESPONDANCE: Filip Christian Castberg, BørneUngeKlinikken, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 Kbh Ø. E-mail: fcastberg@gmail.com

ANTAGET: 26. september 2012

FØRST PÅ NETTET: 22. april 2013

INTERESSEKONFLIKTER: