Skip to main content
Originalartikel - resume

Visitation af patienter henvist til gastroskopi fra almen praksis

Skirmante Mardosiene & Peter Qvist

2. nov. 2005
9 min.


Introduktion: Formålet var at undersøge, om visitation til prioriteret gastroskopi og venteliste-gastroskopi efter veldefinerede retningslinier er hensigtsmæssig, og om henvisninger til gastroskopi fra almen praksis indeholder de for visitationen relevante oplysninger.

Materiale og metoder: Opgørelsen omfatter patienter henvist fra almen praksis i Aalborg Sygehus' optageområde til gastroskopi på medicinsk gastroenterologisk afdeling, Aalborg Sygehus, i perioden 1.2.1999-31.12.1999. Patienterne blev visiteret til prioriteret gastroskopi eller venteliste-gastroskopi efter forud fastlagte retningslinier. Gastroskopihenvisninger blev gennemgået for oplysninger om varighed af symptomerne, advarselssymptomer (anæmi, dysfagi, opkastning, vægttab), forbrug af acetylsalicylsyre (ASA) og/eller nonsteroide antiinflammatoriske midler (NSAID) og om medikamentel syrehæmmede behandling. I forbindelse med gastroskopi udfyldte endoskoperende læge et registreringsskema til sammenligning med oplysninger på henvisningen.

Resultater: 299 patienter, 150 mænd og 149 kvinder, inkluderedes i opgørelsen. Medianalderen var 51,3 år (17-95). Seksoghalvfems (32%) patienter havde »organisk dyspepsi« (ulcus, oesophagitis, cancer). Et hundrede og tooghalvfems (64%) patienter blev visiteret til prioriteret gastroskopi, af disse var 88 (46%) visiteret til subakut undersøgelse udelukkende på baggrund af alder >45 år, 21 (11%) udelukkende pga. oplysning om advarselssymptomer. Alle patienter med oplysning om ASA/NSAID-forbrug var >45 år. Diagnoserne cancer og ulcus fandtes signifikant oftere i gruppen af patienter visiteret til prioriteret gastroskopi (31/192) sammenlignet med ventelistepatienter (9/107) (p=0,004).

Konklusion: De anvendte retningslinier for visitation til prioriteret gastroskopi og venteliste-gastroskopi viste sig velegnede med henblik på selektion af patienter med størst risiko for organisk dyspepsi. Trods forudgående udsendelse af vejledende retningslinier indeholdt ikke alle henvisninger tilstrækkelige oplysninger til brug for visitationen.

På medicinsk gastroenterologisk afdeling på Aalborg Sygehus tilbydes diagnostisk gastroskopi til patienter med dyspepsi som primær undersøgelsesmetode.

Som resultat af en spørgeskemaundersøgelse blandt praktiserende læger i Aalborg Sygehus' optageområde (1) udsendte afdelingen i oktober 1996 vejledende retningslinier for henvisning til gastroskopi fra almen praksis. For patienter, som ikke tidligere havde gennemgået gastroskopi, indeholdt retningslinierne følgende hovedpunkter:

  • Henviste patienter ville blive visiteret til enten prioriteret gastroskopi (planlagt undersøgelse inden for 14 dage) eller til gastroskopi efter venteliste.

  • Afgørende for visitation til prioriteret gastroskopi ville være forekomst af risikofaktorer: alder >45 år, forbrug af ASA/NSAID, advarselssymptomer (anæmi, dysfagi, opkastning, vægttab).

  • Man anmodede om, at patienter til prioriteret gastroskopi ikke blev behandlet med potente syrehæmmende medikamina før undersøgelsen.

Formål

At undersøge om visitation til prioriteret gastroskopi og venteliste-gastroskopi efter de anførte retningslinier er hensigtsmæssig, og om henvisninger til gastroskopi fra almen praksis indeholder de for visitationen nødvendige oplysninger.

Design

Prospektiv undersøgelse af konsekutive henvisninger til gastroskopi fra almen praksis.

Materiale og metoder

Opgørelsen omfatter patienter henvist fra almen praksis i Aalborg Sygehus' optageområde til gastroskopi på medicinsk gastroenterologisk afdeling, Aalborg Sygehus, i perioden 1.2.1999-31.12.1999. Vi har inkluderet patienter henvist til førstegangs diagnostisk gastroskopi og til ny gastroskopi, hvis tidligere undersøgelse(r) blev udført for mere end fem år siden. Akut henviste patienter (blødningsproblematik og lignede) og patienter henvist til afklaring af usikre røntgenologiske fund blev ekskluderet fra undersøgelsen.

Gastroskopihenvisninger fra almen praksis blev gennemgået for oplysninger om advarselssymptomer, forbrug af ASA/NSAID, anvendelse af medikamentel, syrehæmmende behandling og anamneselængde (ikke specifikt efterspurgt i retningslinierne). I forbindelse med gastroskopien udfyldte endoskoperende læge et registreringsskema indeholdende oplysninger til sammenligning med indholdet i henvisningerne og med angivelse af undersøgelsens resultat (gastroskopidiagnosen).

Resultater

I alt 312 patienter opfyldte inklusionskriterierne i registreringsperioden. Otte patienter mødte ikke op til undersøgelsen, gastroskopi mislykkedes i fem tilfælde. Af de resterende 299 patienter var 150 mænd og 149 kvinder. Medianalderen var 51,3 år (17-95). Samlet havde 96 patienter (32%) »organisk dyspepsi« (ulcus, esophagitis, cancer). Et hundrede og tooghalvfems (64%) patienter blev visiteret til prioriteret gastroskopi, af disse var 88 (46%) visiteret til prioriteret undersøgelse udelukkende på baggrund af alder >45 år, 21 (11%) udelukkende pga. oplysning om advarselssymptomer. Alle patienter med oplysning om ASA/NSAID-forbrug var >45 år. Kun tre patienter <45 år uden advarselssymptomer blev visiteret til prioriteret gastroskopi. Diagnosefordelingen på de to visitationsgrupper fremgår af Fig. 1. Diagnoserne cancer og ulcus fandtes signifikant oftere i gruppen af patienter visiteret til prioriteret gastroskopi sammenlignet med ventelistepatienter (p=0,004).

Niogtredive (20%) af de 192 patienter visiteret til prioriteret gastroskopi havde ventetid på mere end tre uger, enten fordi de blev henvist under nedlukning i sommerferien, eller fordi de selv udsatte tiden. For øvrige subakutte patienter var den mediane ventetid 14,3 dage mod 34,2 dage for ventelistepatienter.

Sammenligning af oplysninger om risikofaktorer mv. anført på henvisningen med oplysninger registreret i forbindelse med endoskopien viste ikke fuld overensstemmelse. Dette kan for nogle patienter formentlig forklares ved reelle ændringer i tilstanden i ventetiden. For 42 patienter (14%) var der uoverensstemmelse vedrørende oplysning om forekomst af advarselssymptomer. Et hundrede og halvtreds henvisninger (50%) indeholdt oplysninger om behandling med syrehæmmende medikamenter. Af disse havde 69 patienter fået seponeret behandlingen forud for endoskopien. Fire og halvfjerds patienter (25%) fik behandling med protonpumpehæmmere (PPI), 32 patienter (11%) behandledes med H2-blokkere på undersøgelsestidspunktet. For 22 PPI- og H2-blokkerbehandlede patienter forelå ikke oplysninger om denne behandling på henvisningen. Symptomernes varighed oplystes af henvisende læge til <6 mdr. for 92 patienter og >6 mdr. for 86 patienter. I 121 (40%) af henvisningerne var anamneselængden ikke anført.

Diskussion

Det er i flere tidligere studier godtgjort, at den kliniske undersøgelse er af begrænset værdi i differentialdiagnostikken mellem organisk og ikke-organisk dyspepsi (2-6). Den høje prævalens af dyspepsi i befolkningen tvinger derfor næsten dagligt praktiserende læger til at afgøre behovet for henvisning til videre diagnostik for denne patientgruppe. Manglen på overensstemmelse mellem klinisk vurdering og gastroskopifund afspejler sig i internationale guidelines, som primært anbefaler, at gastroskopi reserveres til patienter over 45 år og til patienter med advarselssymptomer (5, 7). Blandt andet fordi PPI på kort tid opheler ulcerative og erosive forandringer i øvre mave-tarm-kanal, anbefales tidlig gastroskopi af ubehandlede patienter for størst mulig diagnostisk sikkerhed.

De i denne undersøgelse anvendte kriterier for visitation til tidlig gastroskopi er i overensstemmelse med de fleste internationale retningslinier (2, 7-9). Kun 15 patienter var ifølge henvisningen undersøgt serologisk for Helicobacter pylori (HP). Forudgående undersøgelse for forekomst af HP indgik ikke i de udsendte vejledende retningslinier.

Ved indførelse af den aktuelle visitationspraksis forventedes det, at hovedparten af de prioriterede patienter kunne gastroskoperes inden for maksimalt to uger. At dette ikke lykkedes, skyldtes til dels praktiske forhold omkring visitation og indkaldelse, men i visse tilfælde viste det sig også umuligt for patienten at møde op med kort varsel. Den aktuelle ventetid er fortsat utilfredsstillende og kan have påvirket resultatet af gastroskopien hos den fjerdedel af patienterne, der fik PPI-behandling i perioden op til undersøgelsen.

Næsten to tredjedele af de henviste patienter opfyldte kriterierne for henvisning til prioriteret gastroskopi. Til trods for patientmaterialets begrænsede størrelse påvistes en klar, signifikant forskel på alvorlig organisk dyspepsi i de to visitationsgrupper. Vigtigst er naturligvis, at patienter med malign sygdom får stillet diagnosen tidligt. Da alderen er den væsentligste baggrund for visitation til tidlig gastroskopi, har nogle anbefalet aldersgrænsen hævet for at udnytte kapaciteten bedre (2). I en nylig publiceret undersøgelse fra almen praksis i England (10) estimeres det, at konsekvent efterleven af de britiske retningslinier ville medføre en tredobling af henvisninger til gastroskopi. Vores undersøgelse giver ikke noget svar på, hvor mange patienter, der ikke henvises fra almen praksis, selv om de opfylder de opstillede betingelserne for prioriteret undersøgelse. Undersøgelsen viser samtidig, at gruppen af ventelistepatienter indeholder en del patienter med esophagitis, som ville forblive udiagnosticeret, hvis man helt undlod at gastroskopere denne gruppe patienter.

Konklusion og anbefalinger

De anvendte kriterier for visitation til prioriteret gastroskopi og venteliste-gastroskopi viste sig velegnede til selektion af patienter med behov for tidlig gastroskopi.

Der bør fortsat arbejdes med optimering af visitations- og indkaldelsespraksis med henblik på sikring af kortest mulig ventetid for risikopatienter. Der bør ligeledes gennem tværsektorielt samarbejde arbejdes med optimering af henvisninger fra almen praksis af hensyn til korrekt visitation. Afdelingens ventetider og visitationspraksis bør være let tilgængelige for almen praksis.


Skirmante Mardosiene , Stengade 14, 3. th., DK-9000 Aalborg.

Antaget den 28. august 2001.

Aalborg Sygehus Syd, medicinsk gastroenterologisk afdeling.

Litteratur

Summary

Summary Selection of patients referred for endoscopy from general practice. Ugeskr L&aelig;ger 2002; 164: 899-901. Introduction: The aim of this study was to investigate whether guidelines for selecting dyspeptic patients for early endoscopy are appropriate and whether referrals from general practitioners give all necessary information. Materials and methods: We carried out a prospective study of consecutive referrals from general practitioners. The patients were referred by general practitioners to the Department of Medical Gastroenterology, Aalborg Hospital, during the period 1 February 1999 to 31 December 1999. The referrals for endoscopy were examined for information about the duration of symptoms, alarm symptoms (anaemia, dysphagia, vomiting, and weight loss), usage of ASA/NSAID, and medical treatment with acid-suppressants. At endoscopy, similar information was recorded on a standardised form for comparison. Results: Two hundred and ninety-nine patients, 150 men and 149 women, were entered in the study. The medium age was 51.3 years (17-95). Ninety-six (32%) patients had organic dyspepsia (ulcer, oesophagitis, cancer). Of 192 (46%) patients selected for early gastroscopy, 88 (46%) were assigned to early examination solely because of age &gt;45 years, and 21 (11%) solely because of alarm symptoms. All the patients with information about ASA/NSAID medication were older than 45 years. The diagnosis of cancer and ulcer was significantly more often found in the group of patients selected for early gastroscopy 31/192, as compared with the waiting list patients 9/107 (p=0.004). Discussion: The guidelines for distribution to early and waiting list endoscopy proved to be well suited for priority selection of patients with the highest risk of organic dyspepsia.

Referencer

  1. Folkersen BH, Larsen B, Qvist P. Praktiserende lægers håndtering af patienter med dyspepsi. Ugeskr Læger 1997; 159: 3777-81.
  2. Gillen D, McColl KE. Does concern about missing malignancy justify endoscopy in uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55? Am J Gastroenterol 1999; 94: 2329-30.
  3. Hansen JM, Bytzer P, Schaffalitzky de Muckadell OB. Management of dyspeptic patients in primary care. Value of the unaided clinical diagnosis and of dyspepsia subgrouping. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 799- 805.
  4. Hession PT, Malagelada J. Review article: the initial management of uninvestigated dyspepsia in younger patients - the value of symptom-guided strategies should be reconsidered. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 379- 88.
  5. Talley J, Silverstein MD, Agreus L, Nyren O, Sonnenberg A, Holtman G. AGA technical review: evaluation of dyspepsia. American Gastroenterological Association. Gastroenterol 1998; 114: 582-95.
  6. Bytzer P, Møller Hansen J, Havelund T, Malchow-Møller, Schaffalitzky de Muckadell OB. Predicting endoscopic diagnosis in the dyspeptic patient: the value of clinical judgement. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 359- 63.
  7. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 1998; 114: 579-81.
  8. Tytgat G, Hungin APS, Malfertheiner P, Talley N, Hongo M, McColl K et al. Decision-making in dyspepsia: controversies in primary and secondary care. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 223-30.
  9. Agreus L, Tallley N. Challenges in managing dyspepsia in general practice. BMJ 1997; 315: 1284-8.
  10. Bodger K, Eastwood PG, Mannings SI, Daly MJ, Heatley RV. Dyspepsia workload in urban general practice and implications of the british Society of Gastroenterology Dyspepsia Guidelines (1996). Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 413-20.