Visitation af patienter, som indlægges akut på mistanke om hjertesygdom

Sundhedsstyrelsen udgav i 2007 rapporten »Styrket akutberedskab - planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen« [1], hvor man overordnet anbefalede en samling af hospitalernes akutfunktioner til større fælles akutmodtagelser (FAM) og for akutte patienter én fælles indgang til hospitalet med bred repræsentation af specialiserede kompetencer og udstyr samt et øget fokus på præhospital behandling og effektiv visitation.

Op mod 40% af alle medicinske patienter, der indlægges akut, har hjertesygdom enten som det primære problem eller som bidiagnose. En del af disse hjertepatienter har alvorlige livstruende tilstande, hvor visitation og tid til behandling er afgørende for behandlingssucces. Dødeligheden efter førstegangstilfælde af akut myokardieinfarkt er faldet gradvist gennem de seneste 25 år [2], hvilket med stor sikkerhed kan tilskrives en forbedret organisering af indlæggelsesforløbet samt en forbedret indsats med hensyn til både medicinsk og invasiv behandling [3, 4]. Indførelsen af FAM (flere steder kaldet akutafdeling) foregår forskelligt rundt om i landet; formålet er at styrke kvaliteten i modtagelsen af den akutte patient med blandt andet systematiseret triage , overvågningsmuligheder og styrkelse af lægelige kompetencer. Det gælder dog fortsat, at visse veldefinerede patientforløb bør visiteres direkte til specialiseret behandling. Konsekvensen af forsinkelser internt i sundhedssystemet kan være fatal for patienter med ST-segments elevationsmyokardieinfarkt (STEMI), der skal have udført primær perkutan koronarintervention (PCI) af den lukkede/forsnævrede hjertekranspulsåre [5]. Formålet med nærværende statusartikel er at give en redegørelse for, hvilke patienter der primært kan behandles i akutmedicinsk regi og modtages i FAM, og hvilke der bør visiteres direkte til en kardiologisk afdeling, alternativt et kardiologisk center.

PRÆHOSPITAL DIAGNOSTIK OG VISITATION

Det præhospitale beredskab er styrket over de seneste år og omfatter disponering af ambulancer, lægebiler og lægehelikoptere samt transport og visitation af alle patienter med akut opstået sygdom og/eller tilskadekomst samt den sundhedsfaglige rådgivning, der er knyttet hertil [6]. Ved anvendelse af telemedicin kan moderne ambulancer fungere som en fremskudt enhed af sygehuset, og man kan - ud over at være hurtigt fremme på skadestedet - sikre transport af -patienter over store afstande, samtidig med at mod-tagelsen af patienten på hjerteafdelingen, i kardio-logisk laboratorium eller FAM forberedes. I flere tilfælde vil det være muligt allerede på skadestedet eller under transporten at diagnosticere patienter ved hjælp af telemedicin.

I Danmark indlægges der årligt ca. 3.000 patienter med STEMI - heraf indlægges ca. 75% efter præhospital og telemedicinsk visitation og triage direkte på et af de fire invasivt behandlende hjertecentre. Det tætte samarbejde mellem kardiolger, akutlæger og ambulancebehandlere sikrer ikke kun den hurtige diagnosticering, men gør det også muligt undervejs at påbegynde antikoagulerende og antitrombotisk behandling samt at klargøre kardiologisk laboratorium til modtagelsen. Herved reduceres forsinkelser internt i sundhedssystemet betydeligt, hvilket i flere danske undersøgelser har vist sig at være ensbetydende med formindskelse af risikoen for død og senere indlæggelse for venstresidigt hjertesvigt [5, 7].

MODTAGELSE AF HJERTEPATIENTER PÅ HOSPITALET

Udviklingen af FAM og etablering af fagområdet akutmedicin giver mulighed for tilstedeværelse af øget kompetence og forbedret logistik ved modtagelsen af den uafklarede akutte patient. Dansk Cardiologisk Selskab (DCS) har i forbindelse med etablering af fagområdet akutmedicin påpeget, at: »Speciallæger med fagområdet akutmedicin ikke kan erstatte et 24-timers kardiologisk vagtberedskab, og de to vagtberedskaber skal således være til stede i et samarbejde på hospitaler med akutmodtagelse« [8]. DCS og Dansk Selskab for Akut Medicin har udarbejdet et holdningspapir [9], hvori de overordnet støtter Sundhedsstyrelsens anbefalinger om én fælles indgang til hospitalet for akutte patienter, dog undtaget patientforløb, som ikke gavnes af dette princip. I FAM-rapporten fra Region Syddanmark [10] er det også anført, at der er undtagelser fra reglen om én indgang til sygehuset, og at veldefinerede hjertepatienter kan visiteres direkte til en hjerteafdeling, specielt som led i de telemedicinske ordninger. I en rapport fra Region Hovedstaden [11] defineres »sus forbi-patienter« som patientkategorier, der har specialiserede behandlingsbehov, hvor tidsfaktoren tilmed er af stor vigtighed. Det drejer sig om patienter med oplagte diagnoser og akut specialiseret kardiologisk behandlingsbehov eller patienter med kendt tilknytning til en hjerteafdeling. Hvis man præhospitalt på lægeligt niveau har fundet høj risiko for hjertesygdom, bør patienten visiteres direkte til et hjertecenter eller en hjerteafdeling. Patienter med moderat eller lav risiko for hjertesygdom og patienter med flere andre betydende potentielle diagnoser eller svær ABCDE-instabilitet (A = airway (luftveje), B = breathing (vejrtrækning), C = circulation (kredsløb), D = disability (neurologisk status), E = exposure (eksponering)) bør primært modtages i FAM.

En diagnostisk afklaret hjertepatient behandles og observeres bedst under specialiseret kardiologisk ekspertise. Etableringen af FAM vil flere steder betyde, at en del kapacitet og aktivitet flyttes fra stamafdelinger til FAM [11], og at diagnostiske tilbud vil blive samlet i FAM. Når patienter visiteres direkte til en hjerteafdeling, bør der derfor være en begrundet mistanke om hjertesygdom som værende hovedårsag til den aktuelle tilstand. Begrundet mistanke bygges på en systematisk lægelig diagnostisk vurdering suppleret med objektive fund som karakteristiske elektrokardiogram (ekg)-forandringer, præhospitale biomarkører etc.

Hvilke patienter som bør visiteres direkte til et hjertecenter eller en hjerteafdeling, og hvilke patienter som initialt kan modtages i en FAM, kan variere, betinget af hvordan man lokalt har etableret samarbejdet mellem FAM-enheden og hjerteafdelingen [9] (Figur 1 ).

Patienter, der bør visiteres direkte til invasivt center (forudsætter præhospital diagnostik ved telemedicinsk læge, akutlæge eller almenmediciner):

• Patienter med STEMI visiteres direkte til et invasivt behandlende hjertecenter (Odense Universit etshospital, Aarhus Universitetshospital, Skejby, Aalborg Universitetshospital eller Rigshospitalet) med henblik på akut koronararteriografi (KAG) og primær PCI. Dette forudsætter, at patienten kan transporteres uden lægeledsagelse (hjertefrekvens > 30 slag /minut, ingen malign taky-arytmi (ventrikelflimren/ventrikulærtakykardi), iltsaturation > 95% med ilttilskud, intet behov for assisteret ventilation, systolisk blodtryk > 90 mmHg, respirationsfrekvens < 20 åndedrag/minut [12], eller at en læge er tilstede præhospitalt til ledsagelse, eller at der kan arrangeres rendezvous med en akutlæge. Hvis ikke ovenstående kan opretholdes, køres patienter med STEMI til en FAM med henblik på stabilisering/vurdering og herefter lægeledsaget transport.

• Patienter med hjertestop: Hvis der er en akutlæge til stede præhospitalt, og der er rimelig mistanke om iskæmisk hjertesygdom som årsag til hjertestoppet, visiteres patienten direkte til invasivt behandlende hjertecenter med henblik på KAG, eventuelt PCI.

• Patienter med pacebehov: Patienter med avanceret atrioventrikulært blok visiteres om muligt direkte til et center med mulighed for transvenøs pacing, hvis der enten er mulighed for rendezvous med en lægeambulance eller kortere afstand til et hjertecenter end til et lokalsygehus. Alternativt køres patienten omkring en lokal FAM med henblik på lægeledsagelse og mulighed for transkutan pacing og understøttende medicinsk behandling under den efterfølgende interhospitale transport.

  Patienter, der bør visiteres direkte til en hjerteafdeling på baggrund af systematisk præhospital diagnostik ved en telemedicinsk læge, akutlæge eller almenmediciner, samt in-hospital -diagnostik ved en læge på et andet sygehus eller FAM-læge (sidstnævnte i tilfælde af at patienten møder op og ikke er visiteret):

  • Hjertepatienter, der overflyttes fra et andet sygehus (interhospital - allerede diagnosticerede).

  • Hjertepatienter, som indlægges fra et ambulatorium.

  • Hjertetransplanterede patienter.

  • Kroniske hjertepatienter med kendt tæt tilknytning til en hjerteafdeling.

  • Patienter med brystsmerter og høj risiko for AKS - baseret på ekg, blodtryk, puls, anamnese og eventuelt præhospitalt målte iskæmimarkører.

  • Begrundet mistanke om lungeemboli.

  • Begrundet mistanke om aortadissektion.

  • Begrundet mistanke om endokarditis.

  • Begrundet mistanke om peri/myokarditis.

  • Begrundet mistanke om akut hjertesvigt.

  • Dekompenseret kronisk hjertesvigt: patienter med kendt kronisk hjertesvigt med symptomer eller objektive fund, som er forenelige med inkompensation.

  • Symptomgivende bradykardi med risiko for pacebehov eller malign arytmi.

  • Patienter, der har implanterbar kardioverter-defribillator og har fået stød.

  • Patienter med breddeøget takykardi.

  Patienter, der initialt kan ses i FAM-enheden af vagthavende speciallæge:

  • Patienter med STEMI, der ikke kan visiteres præhospitalt direkte til et invastivt behandlende hjertecenter til primær PCI: En læge med de nødvendige kompetencer ledsager patienten til et primær-PCI-center (hvis transportkriterier uden lægeledsagelse ikke er opfyldt).

  • Selvhenvendere/ikkepræhospitalt visiterede patienter med brystsmerter: Ved STEMI overflyttes patienten til et invasivt behandlende hjertecenter. Ved andre ekg-forandringer, som er forenelige med AKS, overflyttes patienten umiddelbart til en kardiologisk afdeling.

  • Stabile patienter med normalt ekg og lav risiko for hjertesygdom kan vurderes under telemetri i FAM.

  • Patienter, som har hjertestop og ikke præhospitalt er visiteret til et invasivt behandlende hjertecenter.

  • Ikkerisikostratificerede patienter/selvhenvendere.

  • Lavrisikopatienter med brystsmerter: De patienter, der er vurderet præhospitalt (typisk telemedicinsk) på baggrund af ekg, blodtryk, puls, saturation, anamnese og eventuelle præhospitalt målte biomarkører, og hvor der ikke er fundet høj risiko for hjertesygdom herunder specielt AKS.

  • Patienter med intermediær/lav risiko for hjertesygdom: f.eks. patienter uden kendt hjertesygdom og dyspnø med normalt ekg, palpitationer og normalt ekg eller førstegangssynkopetilfælde og normalt ekg.

  • Patienter med arytmi: ukompliceret atrieflimren/atrieflagren og supraventrikulær takykardi. Ved behov for DC-konvertering bør dette foretages på en kardiologisk afdeling.

  • Patienter med indlæggelseskrævende hypertension.

  • Patienter med synkope/lipotymi: Patienter med abnormt ekg, eksisterende hjertesygdom og/eller positiv familieanamnese bør overflyttes en til kardiologisk afdeling.

  • Elektrolytforstyrrelser: tilstand med elektrolytforstyrrelser - ved høj risiko for malign arytmi bør patienten overflyttes til en kardiologisk afdeling.

  • Forgiftning: De vågne patienter, hvor forgiftning og ikke hjertesygdom er den primære problemstilling, kan monitoreres på grund af mulig kar-diotoksicitet i FAM, hvis de ikke har behov for intensivbehandling.

  • Generelt: Visse patienter med mistænkt hjertesygdom, og hvor akut hjertesygdom har kunnet afkræftes i FAM, vil kunne udskrives fra FAM til ambulant hjerteudredning. Ved behov skal der være mulighed for, at de konfereres med/tilses af en kardiolog forud for udskrivelse med henblik på planlægning af et relevant udredningsprogram.

  Hidtil er patienter med STEMI og patienter med hjertestop de fleste steder i landet blevet bragt direkte til en hjerteafdeling. I takt med, at de nye store FAM'er skal udvikles i de kommende år, er det væsentligt fortsat at have fokus på den akutte kardiologi med en klar afgrænsning mellem akut kardiologi og akutmedicin for at optimere forløbet for de patienter, der har kardiologisk livstruende tilstande, hvor visitation og tid til behandling er af stor vigtighed.

  Der bør ligeledes udarbejdes entydige retningslinjer for risikostratificering som grundlag for visitation, så også hjerteafdelingens kapacitet udnyttes hensigtsmæssigt. Optimal behandling af patienter i en FAM kræver et tæt samarbejde mellem kardiologi og akutmedicin samt opkvalificering af personalet i FAM, så de kan observere patienter med intermediær/lav risiko for hjertesygdom.

  src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
  Lisette Okkels Jensen , Hjertemedicinsk Afdeling B, Odense Universitetshospital, Sdr. Bo ulevard 29, 5000 Odense C. E-mail:okkels@dadlnet.dk

  ANTAGET: 25. oktober 2012

  INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk