Visse fremmedlegemer kan ukompliceret efterlades i ventriklen

Selvskadende adfærd blandt patienter med person-lighedsforstyrrelse af borderlinetype er velkendt. Gentagne indtagelser af fremmedlegemer er mere sjældne, men er beskrevet ved denne type patienter [1]. Patienter, som har personlighedsforstyrrelse af borderlinetype, kan være svære at håndtere i skadestuen og på somatiske sengeafdelinger pga. af deres psykiske komorbiditet; de opfører sig ofte dramatisk med acting out og modoverførsel. Indtagede fremmedlegemer med en længde over 6 cm anbefales fjernet fra ventriklen [2]. Her præsenteres en sygehistorie, hvor fem ca. 20 cm lange fremmedlegemer ukom-
pliceret blev efterladt i ventriklen hos en patient med tidligere gentagne indtagelse af fremmedlegemer. Tilfældet blev håndteret sikkert med en afventende tilgang gennem tre år.

SYGEHISTORIE

En kvinde, som var kendt som havende personlighedsforstyrrelse af borderlinetype, blev indlagt efter at have indtaget fem smøreknive. Forinden havde hun haft adskillige kontakter til sundhedsvæsenet pga. selvskadende adfærd. Året før blev der endoskopisk fjernet bl.a. barberblade og fem smøreknive via gastrotomi. Patienten klagede ved indlæggelsen over smerter. Abdomen var blødt, og røntgenoversigt over abdomen viste ingen tegn til perforation (Figur 1). Der blev gjort forsøg på endoskopisk fjernelse, men det vurderedes at være for risikabelt pga. fare for læsion af øsofagus. En afventende tilgang til problemet blev besluttet; således skulle knivene kun fjernes ved tegn på perforation. Patienten og personalet på patientens bosted blev grundigt informeret om symptomerne på perforation og blev instrueret i at henvende sig, hvis det blev nødvendigt.

I de følgende tre år havde patienten pga. en kronisk obstipationsproblematik adskillige kontakter til sygehusvæsenet. Hun fik foretaget appendektomi og senere ileostomi. Ved hver indlæggelse klagede hun meget over smerter og var morfinplæderende.

Efter en periode på ca. tre år uden indlæggelse pga. indtagelse af fremmedlegemer var der spontan afgang af to af de fem knive ved opkastninger. Endnu et forsøg på endoskopisk fjernelse af knivene blev gjort. Disse kunne nu ses som voldsomt eroderede og savtakkede/skarpkantede (Figur 2). Det blev atter vurderet at være for risikabelt at fjerne knivene endoskopisk. Der fandtes ikke indikation for laparotomi, i henhold til tidligere beslutning.

Patienten fik fire måneder senere fjernet knivene i udlandet. De præoperative røntgenbilleder viste ingen fri luft (Figur 1). Det antages, at patienten har klaget over smerter, og derfor er knivene blevet fjernet ved laparotomi. Efterfølgende var der et langt efterforløb med hospitalserhvervet pneumoni, psykose, defekt i cikatricen og indlæggelser pga. smerter.

DISKUSION

Det er nævnt i litteraturen, at en afventende holdning over for aktiv fjernelse af fremmedlegemerne kan mindske fremtidig indtagelse [3, 4]. De fleste fremmedlegemer passerer spontant gennem gastrointestinalkanalen [2], men ved store (> 50 × 20 mm) samt skarpe fremmedlegemer i ventriklen anbefales fjernelse. Det foretrækkes at fjerne skarpe fremmedlegemer endoskopisk og mindske risikoen for slimhindelæsioner ved at orientere fremmedlegemet, således at den spidse ende kommer sidst, samt ved anvendelse af en beskyttende plastikkappe (overtube). Laparotomier giver stor risiko for dannelse af adhærenser, som kan give senere komplikationer i form af ileus og smerter samt besværliggøre senere operationer [6].

I dette tilfælde blev tilstedeværelsen af fremmedlegemer håndteret afventende. Det var sikkert for patienten og medførte ikke yderligere kontakter pga. indtagelse af fremmedlegemer gennem en observa-
tionstid på næsten tre år.

Korrespondance: Helle Attermann Abildgaard, Kirurgisk Afdeling,
Hospitalsenheden Horsens, Sundvej 30, 8700 Horsens. E-mail: helabild@rm.dk

Antaget: 9, januar 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 16. marts 2014

Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk