Volumenreducerende behandling af lungeemfysem

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en hyppigt forekommende sygdom med en estimeret prævalens i Danmark på 400.000, hvoraf 40.000 har svær til meget svær KOL. Hvert år dør ca. 5.500 patienter af og med tilstanden [1].

Ved KOL ses en række patologiske forandringer i luftvejene og alveolerne, hvilket ofte fører til udvikling af emfysem. Ved emfysem ses tab af lungevæv og dermed nedsat iltning af blodet, tab af elastiske fibre i lungerne, air trapping samt statisk og dynamisk hyperinflation. Hyperinflationen medfører åndenød ved aktivitet.

I 1957 introducerede Brantigan & Mueller konceptet med lungevolumenreducerende kirurgi (LVRK), hvor de fjernede de sygeste og mest emfysematiske dele af lungerne. Dette gav mindre tryk på thorax og diafragma samt udfoldelse af de sundere dele af lungerne – med forbedret lungefunktion og livskvalitet til følge [2, 3]. Med ønsket om mindre invasive metoder begyndte udviklingen af bronkoskopisk lungevolumenreduktion (BLVR). BLVR omfatter flere metoder, men de mest gennemprøvede er de endobronkiale ventiler (EBV). Princippet er at opnå volumenreduktion ved at aflukke de mest hyperinflaterede områder og derved opnå en sammenklapning/atelektase. Således opnås en volumenreduktion, og hyperinflationen mindskes, hvorved aktivitetsniveau og livskvalitet forbedres. Volumenreducerende behandling (LVR) er alene symptomlindrende og ikke sygdomsmodificerende [4].

I denne artikel vil det for den almene læge i primærsektoren blive belyst, hvilke patienter der kan henvises til en lungemedicinsk afdeling, hvad en praktiserende læge bør foretage inden en henvisning, og hvilket udredningsprogram patienten gennemgår efterfølgende. For relevante fagspecialister vil BLVR blive gennemgået i detaljer og LVRK kort opsummeret. Forhåbningen er, at man i såvel primær- som sekundærsektoren bliver bevidste om, hvilke tilbud der findes til patienter med symptomatisk og emfysematisk KOL.

KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM – SYMPTOMATOLOGI OG DIAGNOSE

KOL er en heterogent præsenterende sygdom. Symptomerne er åndenød, hoste og øget slimproduktion. Tobaksrygning er den hyppigste årsag til udvikling af KOL i Danmark, dog kan erhvervseksposition og miljøfaktorer, herunder luftforurening, samt genetik også spille en rolle.

KOL-diagnosen stilles ved spirometri. En postbronkodilatorisk luftvolumen udåndet i første sekund af en forceret udånding (FEV1)/forceret vitalkapavitet (FVC)-ratio < 0,70 bekræfter persisterende luftvejsobstruktion og giver dermed stor sandsynlighed for KOL. Relevant eksposition, som typisk er rygning og/eller støv og dampe på arbejdspladsen, samt symptomer skal samtidig være til stede, for at man kan stille diagnosen. Patienter under 50 år bør undersøges for alfa-1-antitrypsinmangel.

KOL behandles efter gældende retningslinjer (Figur 1). Hovedparten af patienterne med KOL behandles i primærsektoren, men patienter med moderat til svær KOL bør vurderes på en lungemedicinsk afdeling. En oversigt over, hvilke patienter man kan overveje at henvise, samt hvad den praktiserende læge bør have gennemført af udredning og behandling inden henvisningen, fremgår af Tabel 1. Det skal understreges for patienten, at fortsat rygning er en absolut kontraindikation, og der skal være tilbudt hjælp om rygestop.

UDREDNINGSPROGRAM I SEKUNDÆRSEKTOREN

Ud over at sikre optimal behandling omfatter udredningen: 1) udvidet lungefunktionsundersøgelse, hvor FEV1 og FVC suppleres med bestemmelse af totallungekapacitet, residualvolumen samt kuldioxiddiffusionskapacitet, 2) high resolution (HR)-CT til vurdering af lungefissurer, udelukkelse af infiltrater, bestemmelse af emfysemgraden samt eventuelle bullae (udposninger, som komprimerer omkringliggende lungevæv og kan nødvendiggøre kirurgisk fjernelse), 3) ekkokardiografi til vurdering af kardielle forhold – herunder særligt pumpefunktion og pulmonaltryk, 4) perfusionsscintigrafi med henblik på udvælgelse af det dårligst perfunderede område, hvis muligt, 5) seksminuttersgangtest (6MWT) til vurdering af eventuel desaturation samt fysisk formåen og 6) arteriepunktur til vurdering af blodgasser samt behov for f.eks. behandling med ilt og noninvasiv ventilation.

ORGANISATORISKE FORHOLD

Der er for nuværende fire centre i Danmark, hvor man foretager LVR. BLVR foretages på universitetshospitalerne i Odense, Aarhus og Aalborg samt på Rigshospitalet, hvor der også udføres LVRK. Udredningen sker i samarbejde med landets øvrige hospitaler, hvorfra man henviser de patienter, der umiddelbart opfylder indikationerne/kontraindikationerne. Endelig vurdering af patienten foretages i reglen på en tværfaglig konference (Tabel 2).

UDVÆLGELSE AF PATIENTER

LVR tilbydes patienter med emfysem og deraf følgende svær åndenød. Funktionsbegrænsningen skal være pulmonalt betinget, og det skal vurderes, at patienterne vil kunne profitere af behandlingen med øget aktivitetsniveau og bedre livskvalitet til følge. Patienterne skal være i optimal medicinsk behandling og have gennemgået lungerehabilitering inden henvisning. Den største udfordring ligger netop i at udvælge de rette patienter, idet de bedste resultater opnås hos patienter med heterogent emfysem og bevarede interlobære fissurer – og dermed fravær af kollateral ventilation (se nedenfor).

Emfysemtyper

Udbredelse, grad og lokalisering af emfysem vurderes ved HRCT. Den radiologiske udbredelse opdeles i heterogene (lokaliserede) tilstande, homogene (diffust udbredte) tilstande og blandingstilstande.

Kollateral ventilation

Kollateral ventilation er udtryk for, at luften kan bevæge sig mellem lungelapperne – uden om bronkiesystemet. Dette kan bl.a. bedømmes ved at gennemgå de interlobære fissurer på en HRCT. Hvis disse er velbevarede, kommunikerer de enkelte segmenter ikke væsentligt med hinanden. Derved kan en korrekt placeret ventil aflukke et lungesegment fuldstændigt og inducere atelektase. Hvis de interlobære fissurer derimod ikke er bevarede, risikerer man ufuldstændig aflukning med fravær af atelektase og dermed et dårligere resultat eller komplikationer.

Endobronkiale ventiler

BLVR er forsøgt med flere forskellige modaliteter, hvor ventilerne er den mest gennemprøvede metode, der nu har opnået højeste evidensniveau til behandling af emfysem uden kollateral ventilation [5].

De to bedst undersøgte ventiler er Zephyr-ventilen og Spiration-ventilsystemet fra Olympus (Center Valley, Pennsylvania, USA). I Tabel 3 ses en oversigt over de inkluderede studier i artiklen.

For Zephyr-ventilen foreligger der seks randomiserede, kontrollerede studier, hvor udvalgte patienter med emfysem blev behandlet med ventiler og sammenlignet med patienter, der var i optimal standardbehandling. De første resultater viste en mindre forbedring i FEV1 på 0,06 l (6,8%) og 6MTW på 19,1 m (5,8%). På dette tidspunkt var betydningen af kollateral ventilation endnu ikke klar. En post hoc-dataanalyse af patienter med bevarede fissurer viste en forbedring i FEV1 på 24,7% og 6MWT på 28 m [10, 11]. Siden er der opnået mere erfaring med kollateral ventilation, og der er taget højde for dette i selektionen af patienter til BLVR.

Et efterfølgende studie viste ved tremånedersfollowup signifikant bedre resultat i behandlingsgruppen end i kontrolgruppen, hvad angår FEV1 og 6MWT på hhv. 0,06 l (8,77%) versus 0,03 l (2,88%, p = 0,03) og 25 m vs. 3 m (p = 0,01) [12].

Seksmånedersfollowup viste i to studier signifikant forbedring i FEV1, FVC og 6MWT i behandlings- vs. kontrolgruppen på hhv. 0,14-0,23 l (17,8-29,3%), 0,35 l (14,7%) og +74-79 m (23,3-65%) [7, 9].
Tolvmånedersfollowup viste, at 47,7% af de ventilbehandlede vs. 16,8% af kontrolgruppen nåede det primære endepunkt på ≥ 15% forbedring i FEV1. Forbedring i behandlingsgruppen vs. kontrolgruppen var: FEV1 0,10 l (18%) og 6MWT 39 m (60%) [6].

BLVR ser også ud til at have effekt ved homogent emfysem med forbedring i behandlingsgruppen vs. kontrolgruppen på 0,12 l (17,1%) i FEV1 og +40 m i 6MWT [8].

De patienter, som opnåede atelektase ved EBV, havde en signifikant bedre femårsoverlevelse (65,3%) end dem, der ikke opnåede atelektase (43,9%) i retrospektive opgørelser uden kontrolgruppe. Der er ikke observeret overlevelsesgevinst ved EBV i de randomiserede studier, og der er ikke gennemført randomiserede studier af EBV med mortalitet som effektmål [14].

For Spiration-ventilenforeligger der to randomiserede kontrollerede studier. Tremånedersfollowup viste signifikant forbedring i FEV1 på 0,10 l, hvilket svarer til en relativ forbedring på 13,5% sammenlignet med kontrolgruppen.

I det ene studie sås der ved hhv. en-, tre- og seksmånedersfollowup en andel med forbedring i FEV1 ≥ 15% på 49%, 48% og 41% i behandlingsgruppen vs. 22%, 12% og 21% i kontrolgruppen. Ved seksmånedersfollowup sås en signifikant forbedring i 6MWT på 20,82 m versus 15,58 m [13].

I det andet studie, EMPROVE, sås der ved seksmånedersfollowup, at andelen, der opnåede forbedring i FEV1 ≥ 15%, var 36,8% for behandlingsgruppen og 10% for kontrolgruppen [15, 16].

Begge ventiler gav således signifikant forbedring i lungefunktionsparametre og gangdistance, og de patienter, der havde komplet lobær atelektase, havde den højeste responsrate, også efter tre år [4, 17].

KOMPLIKATIONER

Der er ikke observeret signifikant forskel i komplikationsraterne målt ved død, exacerbation, pneumoni eller stroke for patienter, der blev behandlet med en af de to ventiler, vs. kontrolgrupper. Den primære komplikation i forbindelse med BLVR er pneumothorax. Risikoen rangerer fra 7,4% til 25% og er størst inden for de første døgn efter proceduren, hvor 89% af alle tilfælde af pneumothorax forekommer. Derfor forbliver patienterne indlagt i to døgn til observation. De fleste patienter kan behandles sufficient med pleuradræn, men hos 3-16% med pneumothorax er det nødvendigt med midlertidig fjernelse af EBV, og hos 6-25% er det nødvendigt med permanent fjernelse af EBV [7, 8]. Migration af ventiler er en anden årsag til fjernelse (hos 4,6-6%). Mindre end 5% får infektion. Samlet set fjernes ventiler igen hos 1,5-14% af alle behandlede [7, 8, 9, 13, 15].

LUNGEVOLUMENREDUCERENDE KIRURGI

Ved LVRK fjernes ødelagt, emfysematisk lungevæv for at mindske graden af hyperinflation og derved øge lungens elastiske recoil, som igen reducerer luftvejsobstruktionen og genetablerer respirationsmusklernes funktion. Lungekirurgi har udviklet sig væk fra åben kirurgi til minimalt invasive teknikker i form af videoassisteret toraskopisk kirurgi. Der er observeret vedvarende effekt af LVRK hos patienter med emfysem i overlapperne med signifikant forbedring i lungefunktion og symptomer samt øget funktionsniveau i op til fem år [18]. Patienter, der har fået LVRK, har højere postoperativ mortalitet med en oddsratio på 6,16 end en kontrolgruppe, dog gælder det ikke for patienter med emfysem primært i overlapperne. Generelt giver LVRK den bedste langtidsoverlevelse [19], men det skal dog nævnes, at man i NETT-studiet ikke kunne påvise overlevelsesgevinst efter to år, ikke engang hos patienter med overlapsemfysem (n = 419), medmindre de også have nedsat fysisk aktivitet (n = 290). Kun hos denne sidste gruppe så man bedre overlevelse efter LVRK [3]. LVRK har opnået højeste evidensniveau til behandling af KOL [5].

Der foreligger for nuværende ingen studier, hvor man sammenligner BLVR med LVRK; men et randomiseret studie (CELEB) er undervejs i England, og det forventes publiceret i nær fremtid.

KONKLUSION

KOL er en hyppig tilstand med varierende sværhedsgrad, hvor patienter med moderat til svær sygdomsgrad kan og bør henvises til en lungemedicinsk afdeling. Der er begrundet håb om bedring hos selv de sygeste patienter, hvis de ikke er væsentligt svækket af alder og/eller anden komorbiditet. Det nytter at finde og henvise disse patienter, idet de gennemgår grundig udredning, der giver et langt bedre beslutningsgrundlag. Ikke alle får tilbud om LVR, men der kan være afledte effekter. Nogle får f.eks. tilbudt bullektomi (fjernelse af en bulla/cyste, som komprimerer det omkringliggende lungevæv), andre får påvist og behandlet infektioner og hjertesvigt og/eller tilbud om hjemmebehandling med f.eks. ilt og/eller noninvasiv ventilation eller udredning til lungetransplantation.

Ved LVR reduceres hyperinflationen, og derigennem bedres lungefunktionen og lungens elastiske recoil øges. Klinisk relevante forbedringer er 100 ml i lungefunktion/FEV1 og 30 m i 6MWT, og forbedringer i den størrelsesorden opnås typisk ved LVR [6-9]. LVR er en symptomlindrende behandling, der kan afhjælpe åndenød og bedre udholdenhed ved træning. Samlet set bedres livskvaliteten og meget ofte også muligheden for dagligdagsaktiviteter. En udfordring ved LVR er fortsat nøje udvælgelse og evaluering af mulige kandidater i multidisciplinære team. Der er begrundet håb om, at LVR i fremtiden vil kunne udbredes til en større gruppe af patienter med KOL.

Korrespondance Jesper Dichmann de Vos. E-mail: jdv777@hotmail.com
Antaget 18. maj 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 26. juli 2021
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V11200822