Vulvodyni

Vulvodyni er et smertesyndrom i vulva; det kan ramme kvinder i alle aldre, men oftest unge i årene efter seksuel debut. Prævalensen estimeres at være op mod 16% [1]. En ud af 50 kvinder udvikler årligt symptomer på vulvodyni fra første coitus eller senere i livet. Tilstanden kan være livslang, men en del opnår på et tidspunkt remission. Over 2-3 år oplever en ud af ti remission [2].

Smerterne er brændende, sviende, stikkende og forekommer enten i hele vulva (generaliseret vulvodyni) eller i vestibulum (vestibulodyni). Smerten kan opstå ved bl.a. berøring, og coitus er smertefuldt eller umuligt. Vulvodyni forekommer til tider sammen med andre smertesyndromer herunder fibromyalgi og interstitiel cystitis. Vulvodyni er en overset lidelse, og diagnoseforløbet er ofte langstrakt, hvilket hos kvinderne kan medføre frustration og følelse af svigt fra behandlingssystemet. Sygdomsmekanismer og behandling har været undersøgt i mere end 30 år. Der resterer dog fortsat et behov for en evidensbaseret behandling samt bedre viden om ætiologi og patofysiologi.

I denne artikel belyses rationalet for og evidensen bag de individuelle behandlingstiltag samt det tværfaglige samarbejde, som i stigende grad præger behandlingen af vulvodyni.

ÆTIOLOGI

Patogenese og ætiologi er relativt uafklaret. I biopsier fra vestibulum ses et øget antal nociceptive afferente nerveceller i mucosa som udtryk for perifer og/eller central sensitivering, hvor neuronerne i centralnervesystemet registrerer smerte uden adhærent stimulus pga. neuroplasticitet. Ikke sjældent findes der også histologiske tegn på kronisk inflammation [3].

Ætiologiske hypoteser omfatter bl.a. genitale infektioner, især candidiasis, som kan skabe et kronisk inflammationsrespons og medføre hypersensitivering af vulva. Muligvis er der en genetisk prædisposition i form af polymorfe gener i forbindelse med det proinflammatoriske immunrespons [4]. Der er påvist en sammenhæng mellem allergi og risiko for at få vulvodyni [5]. Andre hypoteser drejer sig om hypertoniske bækkenbundsmuskler eller øget kortisolniveau som udtryk for øget stressrespons. Det er usikkert, hvilken indflydelse orale præventionsmidler har [6].

Vulvodyni kan medføre stress, da lidelsen påvirker kvindernes parforhold, selvværd og livskvalitet. Perfektionistiske og emotionelt ustabile personlighedstræk medfører, at kvinder med vulvodyni i højere grad end kontrolgrupper oplever emotionelt stress, hvilket muligvis kan være en ætiologisk faktor. Den emotionelle stress kan senere cementere dyspareuni i en »ond cirkel« (Figur 1).

DIAGNOSTIK

Vulvodyni er en udelukkelsesdiagnose, og objektive fund er ofte yderst sparsomme, hvis de overhovedet er til stede. Anamnesen er derfor vigtig, heriblandt oplysninger om lokalisation og udløsende årsager. Dermatologiske, gynækologiske eller psykologiske årsager til smerterne bør udelukkes. Som led i udredningen foretages der en psykoseksuel vurdering og en gynækologisk undersøgelse inkl. vaginale podninger og evt. transvaginal ultralydskanning eller biopsi fra vulva (Figur 2). Instrumenter bør anvendes med forsigtighed, da det kan være ubehageligt for kvinden. Alternativt kan man foretage en systematisk vatpindstest, hvor man berører slimhinden med en vatpind og vurderer rødme og smerter med en visuel analog skala (VAS)-test.

Smerterne befinder sig ofte i et hesteskoformet
område bagtil i vestibulum i området mellem de bartolinske kirtelmundinger. VAS-testen er essentiel for
at følge sygdomsudviklingen og effekten af behand-
lingen.

BEHANDLING

Ud fra motivation og bivirkningsprofil vælges i samråd med patienten et eller flere behandlingstiltag (Figur 3). Derudover gives der almene hygiejneråd (anvendelse af allergivenligt vaskemiddel, undgåelse af trusseindlæg og parfumeholdige produkter i vulva m.m.).

Følgende behandlingsforslag og studier af behandlingsresultater beskrives i Tabel 1.

Topikale behandlinger

Trods tvivlsom effekt er førstevalgsbehandling ofte topikale cremer/salver. Lidocainsalve blokerer signalet fra C-fibre og desensitiverer perifere nociceptorer, men var i et randomiseret, kontrolleret forsøg (RCT) mindre virksomt end placebo [26]. Hverken nifedipinsalve, som anvendes mod anale fissurer, eller cromoglicatcreme, der blokerer mastcelledegranulation, har vist effekt i RCT-studier [7, 8]. Amitriptylin i topikal creme, hvis virkning blev undersøgt hos 150 kvinder, viste manglende respons hos 44% [9].

Injektioner

Botulinum type A-toksin-injektioner blokerer den perifere nervesensitivering og relakserer potentielt hypertoniske pelvine muskler. Et RCT med injektion af 20 IE botulinum type A-toksin viste ikke signifikant smertereduktion i forhold til placeboinjektion med saltvand. Begge grupper opnåede signifikant reduktion af smerte [14]. I et nyere ikke-RCT, hvor man anvendte 100 IE botulinum type A-toksin, faldt deltagernes VAS-score signifikant [13].

Gentagne lokale nerveblokader kan nedregulere den nociceptive signalering og har vist signifikant forbedring af vulvasmerter efter fem injektioner [12].

Subkutane injektioner i abdomen med enoxaparin, som er en heparanaseinhibitor, der desensitiverer vulva, har vist signifikant mere smertereduktion end placebo [11].

Systemisk behandling

Tricykliske antidepressiva (TCA) og antiepileptisk medicin kan reducere perifer nervesensitivering og anvendes mod neuropatisk smerte. Bivirkninger er bl.a. udtalt træthed og nedsat libido. Desipramin (TCA) både alene eller i kombination med lidocainsalve gav i et RCT ikke signifikant smertereduktion sammenlignet med placebo [26].

I et studie fandt man ikke signifikant forskel på effekten af amitriptylin (TCA) eller amitriptylin plus topikal triamcinolonacetonid (glukokortikoid) og psykoedukation (sexologisk terapi og kognitiv adfærdsterapi (CBT)).

Psykoedukation viste beskeden signifikant effekt, mens amitryptylin alene eller i kombination med triamcinolonacetonid ikke havde signifikant effekt [24]. Der findes ingen RCT om gabapentin (antiepileptisk), men i et retrospektivt studie med 62 kvinder faldt VAS signifikant ved behandling med stoffet [10].

Fysioterapi

Vulvodyni hænger ofte sammen med hypertonisk bækkenbundsmuskulatur, som kan være en udløsende årsag eller et sekundært ledsagefænomen. Kvinder med vulvodyni kan opnå samme toniske niveau og respons på smerte, som en kontrolgruppe kan, ved manuel fysioterapi, anvendelse af dilatorer og elektromyografibiofeedback [15]. Sammenligninger af biofeedback og lidocainsalve viste for begge behandlinger signifikant effekt på smertetærsklen, men der var ikke signifikant forskel på behandlingerne [23, 25].

Kognitiv adfærdsterapi

Psykoseksuel behandling tager udgangspunkt i dyspareuni, frygten for smerte og den negative spiral (Figur 1). Gennem CBT lærer kvinderne seksuel coping og smertereduktionsteknikker. Ved støttende psykoterapi (SPT) hjælpes kvinderne til at udtrykke og forstå egne følelser. Et RCT viste signifikant smertereduktion ved begge behandlinger. CBT medførte signifikant større forbedringer end SPT ved vatpindstest og i evaluering af seksualfunktionen [16].

Alternativ behandling

Transkutan elektrisk nervestimulation (TENS), der anvendes mod kronisk smerte, har vist signifikant smertereduktion sammenlignet med placebo [17]. I et studie blev TENS sammenlignet med TENS i kombination med præparater, som nedregulerer mastcellehyperaktivitet. Begge grupper oplevede signifikant smertereduktion, men der var ikke signifikant forskel mellem grupperne [18]. Hypnose eller akupunktur anvendes, men effekten er ikke evalueret i RCT’er.

Kirurgi

Kirurgi (posterior vestibulektomi) er kun gavnligt ved vestibulodyni og anvendes ofte som sidste behandlingsmulighed pga. den irreversible og invasive karakter. I et studie, hvor kvinderne først havde gennemgået konservativ behandling uden effekt, viste kirurgi signifikant reduktion i VAS-dyspareuni [19]. Et opfølgningsstudie viste, at de opererede kvinder opnåede lige så god langtidseffekt som de kvinder, der havde effekt af konservativ behandling. Dog havde 23% af de opererede kvinder fortsat dyspareuni eller vulvasmerter [20].

I et RCT sammenlignede man vestibulektomi, CBT og biofeedback og fandt overlegen effekt af kirurgi. Dog havde omkring 25% af de kvinder, der var blevet randomiseret til kirurgi, afvist behandlingen [21].
Efter to et halvt år var behandlingseffekten bevaret,
og kirurgi var fortsat de andre behandlinger overlegen. Kvinderne havde færre smerter ved opfølgningen,
hvilket indikerer en tidseffekt (p < 0,05) [22].

Multiprogrammer

I retningslinjer anbefaler man i stigende grad multidisciplinær behandling, hvis effekt kun belyses i få
studier. I et retrospektivt studie anvendte man rådgivning, creme uden virksom agent samt biofeedback og om nødvendigt sexologisk rådgivning, parterapi eller vestibulektomi. 80% af kvinderne opnåede signifikant smertereduktion [28]. I et andet studie medførte kombinationen af psykoseksuel terapi, øvelser for bækkenbundsmuskulaturen og øvelser for desensitivering af mucosa signifikant reduktion af dyspareunien [27].

DISKUSSION

Denne litteraturgennemgang illustrerer, at der ikke findes én evidensbaseret effektiv behandling af vulvodyni. Mange af studierne er signifikante, men de indeholder ofte metodiske fejl såsom små populationer, retrospektive design og manglende randomisering, blinding eller placebokontrol. I de større RCT’er overstiger behandlingseffekten sjældent placeboeffekten.

Tværfaglige multiprogrammer betragtes som state of the art-behandling inden for vulvodyni på nuværende tidspunkt, trods mangel på RCT.

Kirurgi synes at medføre den største smertereduktion i vestibulum. Det er dog svært at vurdere den
reelle behandlingseffekt pga. manglende placebokontrollerede undersøgelser. Det er ligeledes svært at randomisere patienter til kirurgi, da mange takker nej. Man må derfor tolke resultaterne af disse studier med forsigtighed. I et studie fandt man desuden, at nogle fik forværring eller tilbagefald [29]. Dette kunne tale for, at vestibulektomi bør forbeholdes en lille gruppe.

Vulvodyni har tidligere været betragtet som en kronisk sygdom, men nogle studier tyder på, at remission kan forekomme uden behandling. I et studie estimerede man den spontane remissionsrate til 11% [2]. I et andet studie med 239 kvinder, hvor man sammenlignede akupunktur, psyko- og fysioterapi, medicinsk og kirurgisk behandling samt multiprogrammer, var ingen af behandlingerne – ej heller multiprogrammer – de andre overlegne, hverken på smerteparametre eller psykoseksuelle parametre [30]. 41% fik ikke behandling, og efter to år var deres smerter signifikant reduceret på linje med smerterne hos dem, der havde fået behandling. Dette understreger behovet for kontrolgrupper, da naturlig remission kan spille en stor rolle. De kvinder, der ikke fik aktiv behandling, havde dog ikke forbedret de psykoseksuelle parametre tilsvarende. Dette tyder på, at der trods smertereduktion stadig kan være behandlingsbehov, før kvinden kan reetablere en acceptabel psykoseksuel tilstand.

For at klarificere hvilken behandling der er mest effektiv, kræves der større konsensus om, hvor meget smerteniveauet skal reduceres for signifikans. Derudover bør primære måleparameter, herunder VAS ved vatpindstest, smertetærskel ved tryk, VAS ved coitus m.fl. ensartes. Man kan ikke skelne mellem kvinder med og uden effekt ud fra smertetærskel for tryk [25]. Vestibulum berørt med en vatpind kan fortsat være hypersensitiv, selv om kvinden rapporterer om smertefrit coitus [23]. Hvis målet er at reetablere en funktionel, smertefri tilstand, er VAS ved coitus muligvis mest egnet som effektmål.

KONKLUSION

I denne litteraturgennemgang påvises en beskeden evidens bag mange behandlingstiltag mod vulvodyni. Placebobehandling medfører ofte smertelindring, hvilket understreger nødvendigheden af kontrolgrupper.

Kirurgi er muligvis den mest effektive behandling hos udvalgte grupper, men bør anvendes med forsigtighed, idet der kan ses postkirurgisk forværring, og naturlig remission forekommer hos 11%. Derudover kan CBT være gavnlig, da vulvodyni ledsages af psykoseksuelle problemer.

Målsætningen for behandling bør ikke kun være at reducere smerter, men også at genetablere den psykoseksuelle funktion.

I retningslinjer anbefaler man en multidisciplinær behandlingstilgang. Der savnes dog valide studier, som underbygger, at denne tilgang har bedre effekt end individuelle behandlingstiltag.

Korrespondance: Line Buch Thøfner. E-mail: vuk_line@hotmail.com

Antaget: 21. oktober 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 22. december 2014

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk