Vurdering af brandsår

Vurdering af alvorligheden af et brandsår bygger på dets størrelse, dybde og lokalisation. Faktorer som patientens alder, komorbiditet og komplians har også indflydelse, og en korrekt sårvurdering i den initiale fase er essentiel for at iværksætte relevant behandling og vurdere behovet for overflytning til en specialafdeling. Samtidig er brandsår svære at vurdere, da de kan udvikle sig i timerne efter skaden, og ikkebrandsårseksperter har som forventeligt sværere ved at vurdere dem [1-3].

Det anbefales, at alle akut tilskadekomne, inkl. brandsårspatienter, vurderes og behandles efter
airway, breathing, circulation, disability, exposure (ABCDE)-princippet med primær stabilisering og gennemgang af skaderne [4].

I denne artikel gennemgås de vigtigste punkter ved primær vurdering og initial behandling af brandsår, som erfaringsmæssigt er udfordrende for yngre læger på skadestuer og i akutmodtagelser. Akutmodtagelse efter ABCDE-princippet samt den egentlige sårbehandling og -forbinding ligger uden for denne artikels område, og der henvises til den relevante litteratur [4-6].

VURDERING AF BRANDSÅR

Brandsårets dybde

Dybden af brandsåret er den vigtigste faktor i helingspotentialet. Dybden evalueres klinisk ud fra hudens farve, overflade, konsistens, smertesans og kapillærrespons samt tilstedeværelse af bullae og evt. tilbageblevne hårstrå (Tabel 1). Da den overfladiske (epidermale) forbrænding medfører rødme, ømhed og hævelse uden egentligt brud på hudbarrieren, regnes den såkaldte førstegradsforbrænding aldrig med. Skylning af en epidermal forbrænding med køligt vand er stadig indiceret, for at hindre at inflammationen i epidermis udvikler sig og danner et egentligt sår, dvs. en dermal forbrænding (tidligere kaldet andengradsforbrænding).

Den dermale forbrænding opdeles i den overfladisk dermale og den dybe dermale forbrænding. Begge er karakteriseret klinisk ved fugtig såroverflade pga. bullaedannelse. Ved de overfladiske dermale forbrændinger vil patienterne have intakt smertesans, og huden har en lysere rød farve, som svinder ved tryk. Hårstrå kan være intakte og stadig fastsiddende. De dybe dermale forbrændinger er mørkere, evt. spættede i farven, med begrænset kapillærrespons, og patienterne kan have nedsat smertesans. Bemærk, at de overfladiske dermale forbrændinger heler spontant uden arvævsdannelse fra epitelcel-
ler, der er beliggende mellem de dermale papiller og øverst i de epitelbeklædte adneksstrukturer. Konser-vativ opheling af dybe dermale forbrændinger resulterer derimod i svær arvævsdannelse, da reepiteli-
sering kun kan ske i meget begrænset omfang fra bunden af hårsække, talg og svedkirtler. Dybe dermale forbrændinger bør derfor altid opereres.

Subdermale forbrændinger strækker sig ned til subcutis og har derfor yderst begrænset helingspotentiale; disse er ligeledes operationskrævende. Klinisk ses vævet fast og uelastisk, overfladen er tør, og farven kan variere fra det rødlige til hvid-beige-brun, og evt. tilbageblevne hårstrå er løstsiddende på grund
af beskadigelse. Synligt koagulerede kar er karakteristisk. Den sterile gummidækkede spids af en blodprøvetagningsnål (Vacuette) kan bruges til at vurdere kapillærrespons og dermed dybden med, idet ophævet kapillærrespons tyder på en dyb dermal eller subdermal forbrænding [3, 7].

Såkaldte fjerdegradsforbrændinger strækker sig igennem subcutis til muskel eller periost – vævet ses forkullet eller »kogt«, og der er ingen følesans eller vaskularitet. Disse forbrændinger er sjældne og vil normalt kræve amputation af de afficerede ekstremiteter.

Syre- eller baseætsninger ligner klinisk de termiske brandsår og kan beskrives som disse. Brandsår er karakteriseret ved tre zoner af vævsskade: 1) zone of coagulation, hvor der er indtrådt celledød og koagulation af proteiner, dvs. irreversibel skade, 2) zone of
stasis, hvor cellerne er skadede, men celledød kan afværges ved korrekt behandling og undgåelse af hy-poksi, infektion og andre forværrende faktorer, og 3) zone of hyperaemia, hvor der er påvirkede celler, der har øget metabolisme og normalt kommer sig fuldstændigt [8]. Megen behandling sigter imod at redde zone of stasis for derved at mindske både brandsårets dybde og dets overfladeareal.

Brandsårets størrelse

Vurderingen af et brandsårs størrelse er udfordrende; især interratervariabilitet kan være betydelig [9-11]. Størrelse angives som procent af total body surface area eller som procent estimated area burned (EAB). Her gennemgås de tre mest anvendte metoder: niprocentsreglen, Lund-Browder charts og håndfladereglen. Anvend gerne flere metoder for at opnå et bedre estimat og bemærk, at hudområder med kun epidermal inflammation (såkaldt førstegradsforbrænding) ikke skal medregnes. Niprocentsreglen bygger på opdeling af kroppen i derivater af tallet ni og er velegnet til store brandsår, der er lokaliseret på en eller flere kropsdele, og til en hurtig initialvurdering af brandsårets omfang. Den giver dog højere interratervariabilitet end håndfladereglen og Lund-Browder charts [12].

Desuden er legemsproportionerne anderledes hos børn, hvor niprocentsreglen derfor ikke kan anvendes (Figur 1). Lund-Browder charts er en mere præcis måde at opgøre EAB på, og man tager højde for børns anderledes kropsproportioner. Ved graviditet, overvægt, amputerede lemmer og forbrændinger af mammae kan der dog opstå fejl eller unøjagtigheder i estimering af EAB [6, 12-14] (Figur 2). En patients håndflade fra fingerspidser til håndleddets bøjefure svarer til næsten 1% af kropsoverfladen,
uafhængigt af patientens alder. Derfor er metoden velegnet ved spredte uregelmæssige brandsår og
ved brandsår hos børn. Det er vigtigt at bruge patientens egen håndflade som reference, for at arealet kan passe i forhold til alder og kropsbygning [4, 13, 15].

Brandsår med over 3% dermal forbrænding kan være svære at behandle ambulant, og ved 1% subdermal forbrænding vil et operativt indgreb være indiceret. Derfor skal disse patienter konfereres mhp. overflytning til en specialafdeling.

Brandsårets lokalisation og andre komplicerende faktorer

Komplicerede lokalisationer, såsom ikkebagatelagtige brandsår i ansigtet, på hænderne, de store led, genitalia eller ved mistanke om inhalationsskade, kan kræve overflytning til et brandsårscenter. Arkontrakturer efter brandsår i ansigtet eller på hænderne kan være funktionelt og psykosocialt invaliderende. Over de store led er der risiko for invaliderende kontrakturer, og på genitalia/perineum er risikoen for infektion forhøjet.

Andre komplicerende faktorer er mistanke om inhalationsskade, dybe cirkulære forbrændinger, højvoltsskader, høj komorbiditet eller nonaccidentiel skade.

Anamnestiske oplysninger om brand eller røg i lukkede rum, eksplosion imod ansigtet eller thorax, forbrændte ansigtshår og især sod i munden/svæl-
get og hæshed skal medføre mistanke om øvre eller nedre inhalationsskade. Stridorøs vejrtrækning betyder øvre inhalationskade med begyndende luftvejs-ødem og kræver akut intubation [4].

Cirkulære forbrændinger af dyb dermal og subdermal type kan medføre perifer iskæmi pga. tourniquet-effekt af den forbrændte, ueftergivelige, hud og det samtidige vævsødem. Dette ses primært på fingrene og på ekstremiteterne. På halsen eller trun-cus kan den ueftergivelige hud være respirationstruende [4].

Ved højvoltselskader adskiller den kliniske præsentation sig markant fra de termiske brandsår, idet den dybe vævsskade kan være udbredt, men ikke er tilgængelig for inspektion. Alle afficerede ekstremiteter bør observeres i forhold til de neurovaskulære forhold, tegn på kompartmentsyndrom og myoglobinuri.

Patienten skal undersøges for både indgangs-
og udgangsport for strømmen. Der bør tages et elektrokardiogram ved ankomsten, hvorimod længerevarende monitorering ikke er indiceret.

Hos patienter med immunsuppresion, hjerte-/lungeinsufficiens eller sandsynlige kompliansproblemer kan indlæggelse være nødvendig. Ved mistanke om nonaccidentiel skadesmekanisme hos børn eller voksne er indlæggelse på Brandsårscentret altid påkrævet [4, 16]. Derfor bør disse typer konfereres med en specialafdeling mhp. eventuel overflytning.

Konferer med vagthavende brandsårslæge, gerne med mulighed for at sende kliniske fotos, idet fjernvurdering vha. telemedicinsk billedoverførsel kan forbedre evalueringen af brandsåret og dermed optimere patientbehandlingen og resurseforbruget [2, 17-21].

PRIMÆR BEHANDLING

Skylning eller nedsænkning i køligt vand begrænser brandsårets udbredelse, både termisk og ved at bortlede toksiske substanser fra de ødelagte celler. Afkøling af det forbrændte område skal fortsætte indtil smertefrihed eller i mindst en time, idet brandsår er dynamiske og kan blive dybere i timerne efter skaden. Sufficient afkøling minimerer denne udvikling, og brandsåret kan vurderes løbende imens. Skyllevandet bør initialt være køligt for at modvirke den termiske skade, men ikke koldt nok til at medføre karkonstriktion og hypoksi.

En udgangstemperatur vil typisk være 12-15 °C, som gradvis øges op til 18-20 °C, men lad patienten selv bestemme temperaturen. Smertestillende behandling er sjældent nødvendig i skyllefasen, idet
køligt vand effektivt dæmper brandsårssmerter.
Ellers anbefales basisbehandling med paracetamol
efter vægt og evt. små, refrakte doser morfin (udelukkende givet i.v.), men ved større brandsår med risiko for brandsårsshock bør dette undgås pga. kredsløbspåvirkning.

Hypotermi skal modvirkes, og især børn er udsatte. Derfor tildækkes de ikkeforbrændte områder med varmetæpper i plastikposer, og der gives varme, kalorieholdige drikke per os.

Behandlingen af bullae (brandsårsvabler) har været omdiskuteret, men der er nu rimelig konsen-sus om, at bullae og løs hud skal afklippes pga. infektionsfare [8]. Dette gøres så tidligt i forløbet som praktisk muligt.

Store brandsår kræver intensiv væsketerapi og understøttende behandling for at undgå, at patienten får brandsårsshock. Ved forbrændinger over 15% EAB hos voksne, 10% hos børn og 5% hos ældre over 65 år bør man påbegynde væskebehandling for at undgå brandsårsshock. Derfor skal der konfereres telefonisk med en specialafdeling før overflyttelsen af patienter med større brandsår mhp. igangsættelse af relevant behandling, Som udgangspunkt gives der væsketerapi som Ringers laktat efter Parklandformlen (4 ml/% EAB/kg legemsvægt) under observation af tilstrækkelige diureser. I.v.-adgange og kateter à
demeure skal anlægges sterilt, da større forbrændinger svækker immunforsvaret, og patienterne da er meget udsatte for infektioner.

Ved ætsninger skal der altid bruges rindende vand frem for nedsænkning. Skylningen bør fortsætte indtil pH-værdien er 7 målt med pH-papir efter 15
og 30 minutters skyllepause. Smerterne skal da være aftaget. Syreætsninger skal typisk skylles i nogle timer, mens baseætsninger (forsæbninger) skal skyl-
les betydeligt længere, i visse tilfælde op til et døgn. Temperaturen er underordnet og bør derfor være den mest komfortable. Forsøg på neutralisering med svag hhv. base eller syre er kontraindiceret, idet varmeudviklingen fra den kemiske reaktion medfører yderligere vævsskade. Under akut transport bør skylningen fortsættes, f.eks. med en sprayflaske. Mindre forbrændinger bør dog skylles færdig, og løs hud afklippes før overflytning. Patienter med større eller komplicerede forbrændinger bør overflyttes akut, og transporttiden skal gerne være under to timer, hvorfor helikoptertransport kan komme på tale. Ved overflytning til en specialafdeling, kan brandsåret indpakkes i ren clingfilm, dvs. en husholdningsfilm, som holder såret fugtigt. Filmen er tilnærmelsesmæssigt steril, når den første halve meter afklippes.

KONKLUSION

Alle brandsårspatienter skal behandles og stabiliseres efter ABCDE-princippet. Forbrændte hudområder skal behandles med køligt vand, idet brandsår ofte udvikler sig dynamisk i timerne efter skaden, afhængigt af den givne behandling.

Brandsåret skal vurderes i forhold til dybde, areal og lokalisation. Små og ukomplicerede brandsår kan behandles lokalt, mens større eller komplicerede brandsår skal konfereres med en specialafdeling mhp. overflyttelse af patienten. Forhold som patientens alder, komorbiditet og komplians har også indflydelse på behandlingsvalget. Se Tabel 2 for opsummering af overflytningsguidelines.

Korrespondence: Kira Lundin, Korsørgade 6, 6. th., 2100 København Ø.
E-mail: kira.lundin@dadlnet.dk

Antaget: 10. juli 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. september 2013

Interessekonflikter: