Vurdering af postoperativ kognitiv funktion

En længerevarende postoperativ forringelse i hukommelse og koncentrationsevne betegnes ofte som postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD). Det kan være både patienten og de pårørende, som bemærker en nyopstået svækkelse af den kognitive funktion, og symptomerne vil ikke sjældent først vise sig, når patienten efter dage eller uger skal genoptage arbejde eller fritidsinteresser. Mange ætiologiske faktorer har været foreslåede, men indtil videre må man antage, at årsagen til POCD er en kombination af multiple forhold.

Efter kirurgiske indgreb i universel anæstesi vil hjernens funktion være påvirket i kortere eller længere tid. Moderne anæstesimidler elimineres hurtigt fra blodet, men faldet i blodkoncentrationen skyldes overvejende en fordeling til perifere væv, og den terminale halveringstid er af en sådan størrelsesorden, at der kan måles betydelige koncentrationer i timer til dage postoperativt. Ud over anæstesimidler kan også perioperativ indgift af sedativa, analgetika, antiemetika og andre medikamenter påvirke den kognitive funktion.

Ikke sjældent spørger patienter om det samme igen og igen, og de kan have amnesi for de første timer efter et indgreb. Dette kan naturligvis være vigtigt at gøre sig klart, når man som kirurg skal informere om peroperative fund, eller når en dagkirurgisk patient sendes hjem med råd og vejledning.

POCD adskiller sig fra delir, der er en akut opstået, ofte fluktuerende tilstand med desorientering og nedsat opmærksomhed, hvor bevidsthedsniveauet kan være påvirket [1]. Symptomerne ved POCD minder om demens, men sidstnævnte omfatter også en svækkelse af emotionel kontrol eller social adfærd med f.eks. emotionel labilitet, apati eller forgrovet social adfærd. Derudover forudsætter demensdiagnosen en symptomvarighed på mindst seks måneder [2].

Formålet med denne artikel er at belyse nogle af de metodologiske problemer, der er forbundet med påvisning af POCD. Dette er relevant både ved fortolkningen af foreliggende undersøgelser og ved planlægning af nye studier.

Metodologiske problemer

Der er ikke enighed om, hvordan POCD skal defineres, men de foreslåede kriterier er baseret på brug af neuropsykologisk testning, hvor man ideelt sammenligner med et præoperativt testresultat eller, som alternativ, med et forventet præmorbidt funktionsniveau. I de publicerede studier er der en meget stor variation i forekomsten af POCD, og de metodologiske problemer er her af afgørende betydning (se Tabel 1 ).

Spørgeskemaer

Man ville måske umiddelbart tro, at kognitiv forringelse kunne påvises med brug af spørgeskemaer, hvoraf der findes en hel række, som har vist sig nyttige til belysning af symptomerne ved tidlig demens. Disse spørgeskemaer er imidlertid ikke udviklet til brug hos kirurgiske patienter, hvor den kirurgiske grundsygdom og den postoperative rekonvalescens kan påvirke funktionsniveauet og evnen til at udføre daglige gøremål. Derudover har alle spørgeskemaer inden for dette felt den begrænsning, at patienter med svært forringet kognitiv funktion oftest ikke erkender dette - de glemmer, at de har dårlig hukommelse.

I en stor undersøgelse af frivillige forsøgspersoner så man på sammenhængen mellem deltagernes egen vurdering af det kognitive funktionsniveau og resultatet af neuropsykologisk testning [3]. Deltager-nes egne vurderinger afspejlede, specielt hos de ældre, personens selvværd og selvtillid. Aldersgruppen omkring 50-års-alderen havde en høj forekomst af kognitive klager, endog sammenlignet med ældre aldersgrupper, og der var en sammenhæng med den pågældendes sociale status, således at store personlige krav til den kognitive funktion var ledsaget af flere klager.

I flere undersøgelser af hjertekirurgiske patienter har man tilsvarende fundet en klar sammenhæng mellem subjektive kognitive klager og forekomsten af angst og depression, hvorimod der er en betydeligt dårligere sammenhæng med den objektive vurdering ved neuropsykologisk testning [4].

Neuropsykologisk testning

Ved neuropsykologisk testning vurderer man objektivt det kognitive funktionsniveau. Der findes utallige forskellige neuropsykologiske test, der i et vist omfang belyser forskellige aspekter af den kognitive funktion, såsom hukommelse, opmærksomhed, koncentration, problemløsning og informationsbearbejdelse. Disse test kan udføres ved hjælp computer eller papir og blyant, og resultatet kan være en eller flere scorer og/eller en tid for gennemførelse (Figur 1 ). Computerbaseret testning har den fordel, at standardiseringen lettes. De enkelte test sammensættes til et testbatteri, der gerne skulle muliggøre påvisning af en forringelse, såfremt den er til stede, dvs. høj sensitivitet. Traditionelle intelligenstest med f.eks. testning af ordforråd er ikke nødvendigvis velegnede til at påvise ændringer i den kognitive funktion. Sværhedsgraden af de enkelte test er af stor vigtighed. Er en test alt for vanskelig, så kan man ikke erkende en forringelse, idet resultatet så at sige ikke kan blive meget dårligere. Det samme problem kan ses, hvis testen er for let, således at den uden problemer kan gennemføres på trods af kognitiv forringelse [5].

Ved undersøgelse af kirurgiske patienter er det vigtigt, at testbatteriet er egnet til at bedømme ændringer over relativt kort tid, og at testen kan gennemføres uden at belaste patienten for meget, især hvad tidsforbruget angår. I en gennemgang af litteraturen er det fundet, at mere end 70 forskellige test er blevet anvendt i forskellige kombinationer med mellem en og 13 test i batteriet. Da hver test kan give mere end et resultat, kan der blive tale om et overordentligt stort antal variable, og hvis man anvender mange effektmål, vil man - alt andet lige - have en betydelig større chance for at finde en forringelse, om ikke andet så som følge af en tilfældighed, jf. massesignifikans. Dette var tydeligt i en undersøgelse, hvor kognitiv forringelse sås hos 71% af patienterne ni dage efter kirurgi, men det var baseret på, at forringelsen kunne dreje sig om blot en ud af 28 variable [6].

Eksklusionskriterier og bortfald

I de fleste undersøgelser af POCD har man ekskluderet patienter med forudgående cerebrale sygdomme som f.eks. demens. Derudover forudsætter selve den neuropsykologiske testning en vis motivation og interesse fra patientens side. Herved bliver den undersøgte population selekteret, og de mest skrøbelige patienter kommer ikke til at indgå. Ikke alle patienter ønsker at få udført den postoperative test, og i de fleste undersøgelser drejer det sig om 10-20%, der således mangler den postoperative opfølgning. Desværre må man antage, at bortfaldet er blandt de dårligst fungerende, og at man derfor i særlig høj grad hos disse ikke får mulighed for at vurdere, om der er sket en forringelse.

Tidspunkt for testning og interval mellem testsessioner

Hos kirurgiske patienter må man ved neuropsykologisk testning indgå et kompromis mellem det optimale, langvarige testbatteri, og det praktisk mulige, der kan gennemføres både præ- og postoperativt. Et andet kompromis kommer i betragtning, når man skal fastlægge tidspunktet for den præ- og den postoperative test, og dermed intervallet mellem testsessionerne.

Præoperativ testning er i de fleste undersøgelser udført dagen før operationen, hvor patienten har fået præoperativ information, anæstesiologisk tilsyn m.m. En testning så tæt på selve operationen kan meget vel være påvirket af, at patienten er anspændt og har tankerne rettet mod det forestående indgreb. Det er således påvist, at 60-92% af kirurgiske patienter oplevede præoperativ angst, og patienten vil derfor næppe yde sit optimale ved en neuropsykologisk testning på det tidspunkt [7]. Resultatet kan blive en undervurdering af den præoperative kognitive funktion og dermed en risiko for at overse en postoperativ forværring.

Tidspunktet for den postoperative test er et andet vigtigt element. Kognitiv forringelse kan ofte påvises tidligt efter kirurgi, men selv ved udskrivelse kan resultatet være påvirket af smerter, opioidindtagelse, søvnmangel og mange andre faktorer, der påvirker den kognitive funktion. I en undersøgelse blev det således fundet, at POCD var hyppigere hos unge end hos de midaldrende [8]. De unge blev imidlertid i gennemsnit udskrevet en dag tidligere, og dette kan måske forklare forskellen mellem grupperne.

En neuropsykologisk test, der udføres nogle måneder postoperativt, må forventes at give mere pålidelige informationer om eventuel langvarig kognitiv svækkelse, men herved kan man måske forpasse chancen for at verificere en forbigående POCD, idet den kognitive funktion synes at bedres med tiden [9, 10]. Et andet problem er, at der i de postoperative måneder kan tilkomme cerebral sygdom såsom apopleksi.

Statistisk analyse og definitionen af signifikant forringelse

Talrige forskellige metoder har været anvendt til at analysere neuropsykologiske testresultater for at afgøre, om der er sket en postoperativ kognitiv forringelse. I mange af de første undersøgelser kunne man ikke påvise nogen forringelse i grupper af kirurgiske patienter, men flere af disse sammenlignede gruppens middelværdier før og efter kirurgi uden hensyntagen til individuelle ændringer eller til indlæringseffekten. En mere følsom metode er baseret på at sammenligne præ- og postoperative testresultater for den enkelte patient for at afgøre, om der er sket en signifikant forringelse. Patienten siges at have POCD, hvis der ses en forringelse af en vis størrelse (deficit ) i et nærmere defineret antal variable. En hyppigt anvendt definition af et deficit har været en forringelse, der overstiger en standardafvigelse for fordelingen af den præoperative testsession for den betragtede gruppe, dvs. et udtryk for variationen mellem individer. Man kan undre sig over, hvorfor denne definition har været anvendt, og det er et problem, at denne standardafvigelse vil variere fra population til population. Der er heller ikke enighed om, hvor mange test, der bør betragtes.

Ved brug af kontrolgrupper kan man få et mål for den forventede variation fra session til session. Der bør således indsamles testresultater fra kontrolgrupper, som er repræsentative for den givne population, og som gennemgår de samme test med samme intervaller som de kirurgiske patienter. Dette tillader også at korrigere for indlæringseffekten. Alle personer må forventes at blive bedre for hver gang, de prøver en neuropsykologisk test, og der må derfor være sket en forringelse, såfremt en patient opnår samme resultat før og efter kirurgi.

Konklusion

Der er talrige problemer forbundet med vurdering af, om den kognitive funktion forringes postoperativt, og der findes ikke egnede spørgeskemaer. Neuropsykologisk testning er derfor nødvendig, men der er ikke enighed om hverken valg af testbatteri, tidspunktet for testningen eller definitionen af en signifikant forringelse. Disse forhold bør haves in mente ved planlægning af videnskabelige undersøgelser og ved læsning af litteratur på området.

Lars S. Rasmussen , Anæstesi- og Operationsklinikken, HOC 4231, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: lsr@rh.dk.

Antaget: 17. juni 2009

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Tak til lægesekretær Karen Margrethe Andersen for medvirken på modelfoto.