Vurdering af prognose hos patienter med manglende opvågning efter hjertestop

I Danmark sker der ca. 3.500 præhospitale uventede hjertestop om året og et ukendt antal hjertestop på hospitalerne. Overlevelsen efter hjertestop uden for hospitalerne i Danmark er 10% efter 30 dage, hvilket svarer til overlevelsen i Sverige [1]. Overlevelsen efter hjertestop på et hospital varierer mellem 13% og 59% opgjort efter 24 timer, mens kun 3-27% udskrives fra hospitalet i live. Der er varierende data for forekomsten af neurologiske sequelae [2, 3].

Dansk Selskab for Intensiv Terapi og Dansk Sel- skab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin har i samarbejde med en række eksperter ønsket at samle den nuværende viden på området. Formålet med dette arbejde er at udbrede ny viden og dermed forbedre og ensarte udredning og behandling af de patienter, som ikke umiddelbart vågner op efter at være blevet genoplivet efter hjertestop.

TIDLIGE PROGNOSTISKE FAKTORER

Fra større databasestudier [4] er det kendt, at følgende faktorer er associerede med et godt udfald:

– Bevidnet hjertestop

– Hjerte-lunge-redning før ambulancens ankomst

– Kort responstid til ambulancens ankomst

– Ventrikelflimren som først registrerede rytme

– Lav alder.

Der er imidlertid ingen af disse faktorer, der enkeltvis kan anvendes som indikator for prognosen. Sammenholdt med det kliniske forløb og den efterfølgende udredning vil de kunne bidrage til at give et samlet billede af chancerne for et godt udfald for den enkelte patient.

NEUROLOGISK UNDERSØGELSE

Indførelse af terapeutisk hypotermi (TH) med måltemperatur på 33 °C har gjort den neurologiske prognosticering af komatøse overlevere mere udfordrende. Både TH i sig selv, sedation og evt. muskelrelaksantia dæmper aktiviteten i centralnervesystemet og hæmmer det motoriske respons. Værdien af en objektiv undersøgelse er derfor nedsat, indtil patienten er normoterm og ude af sedation [5-8]. Ved en klinisk neurologisk undersøgelse af komatøse hjertestopoverlevere fokuserer man på bevidsthedsniveau og hjernestammereflekser. Herunder har specielt det motoriske respons, pupillernes lysrefleks, corneareflekser og okulocefale reflekser prognostisk værdi [8, 9]. Myoklonstatus er i flere studier fundet at være en stærk prædiktor for dårligt udfald også efter TH-behandling, men der er også rapporteret om overlevende med godt udfald trods myoklonier [5].

For patienter, der er TH-behandlede og komatøse efter hjertestop, er manglende motorisk respons eller decerebreringsrigiditet fortsat associeret med dårlig prognose, men pga. en høj falsk positiv-rate (defineret som andelen af falsk positive undersøgelsesresultater i forhold til alle positive undersøgelsesresultater) er motorisk respons ikke en pålidelig prognostisk faktor og bør ikke i sig selv lægges til grund for afslutning af en behandling [5-8, 10-12]. Manglende okulocefale reflekser er associeret med dårlig prognose, men er for patienter, der er TH-behandlede, kun undersøgt i et enkelt studie og bør således ikke alene lægges til grund for afslutning af en behandling [5]. Manglende pupillysreflekser og corneareflekser er robuste prognostiske faktorer for dårligt cerebralt udfald. Ud fra den foreliggende evidens gælder dette fortsat for patienter, der er TH-behandlede, hvor undersøgelsen lidt varierende i de enkelte studier er foretaget fra 72 timer efter hjertestop til 72 timer efter normotermi [5-7, 10-12]. Der er dog for begge reflekser beskrevet enkelte falsk positive resultater [6, 7], og de bør derfor kombineres med andre prognostiske parametre i en multimodal tilgang inden en eventuel beslutning om at afslutte en behandling [8, 13].

Den neurologiske undersøgelse, som lægges til grund for en beslutning om afslutning af en behandling, bør tidligst foretages fra 72 timer efter normotermi og hos patienter, som ikke længere er påvir-kede af sedativa eller andre reversible metaboliske tilstande [8, 12].

NEUROFYSIOLOGISK UNDERSØGELSE

Elektroencefalografi

Elektroencefalogram (EEG) er en grafisk optagelse af de elektriske potentialer, der produceres af hjernecellerne og optages med elektroder på skalpen. EEG afspejler funktionen af de kortikale neuroner, der er de mest følsomme for hypoksisk-iskæmisk skade [14]. Der er ikke nogen international anerkendt klassifikation af EEG-mønstre ved hypoksisk-iskæmisk hjerneskade. De fleste nuværende klassifikationer bygger i høj grad på Syneks definitioner fra 1988 [15]. Isoelektrisk, fladt eller diskontinuerligt EEG kan ses efter hypoksisk-iskæmisk hjerneskade (Tabel 1) og er sammen med elektroencefalografisk status epilepticus efter hjertestop stærkt associeret til dårlig prognose [11, 14-17].Encefalografi (EEG) foretaget umiddelbart efter genkomst af spontan cirkulation (ROSC) har begrænset prognostisk værdi, men kan bruges til påvisning af evt. status epilepticus [17-19] og indgår som anbefaling i guidelines fra International Liaison Committee on Resuscitation. I prognostisk øjemed anbefales det, at EEG udføres 48-72 timer efter seponering af sedation hos den komatøse normoterme patient [20].

Somatosensorisk evokerede potentialer

Somatosensoriske evokerede potentialer (SSEP) er det elektriske respons i den sensoriske cerebrale cortex, som opstår ved stimulation af en perifer nerve, oftest n. medianus. Den hyppigst anvendte komponent af SSEP er N20, som er et kortikalt svar med en negativ polaritet og en latenstid på ca. 20 m/s. SSEP er en robust parameter, som ikke er betydende påvirket af hypotermi, sedation eller muskelrelaksantia. SSEP-undersøgelsen er kun indiceret hos komatøse patienter og bidrager ikke med prognostisk værdi hos ikkekomatøse patienter. Bilateralt fravær af N20-respons på SSEP har stor prognostisk værdi med hensyn til forudsigelse af dårligt udfald [5, 6, 13]. Bevaret N20-respons er derimod ikke nogen god prædiktor for godt udfald hos patienter, der er genoplivet efter hjertestop. I studier har man fundet, at omkring halvdelen af patienterne med bevaret N20-respons ved SSEP døde uden at have genvundet bevidstheden. SSEP-undersøgelse anbefales udført 24-72 timer efter hjertestoppet, og resultatet bør sættes i relation til andre prognostiske faktorer [6]. N20-respons kan være intakt op mod 24 timer efter et hjertestop for så at forsvinde efter 72 timer, hvorefter det ikke genvindes, formentligt som udtryk for en igangværende udvikling af cerebral skade [21, 22]. Hos patienter, hvor der på SSEP-undersøgelse udført tidligt i forløbet ses bevaret N20-respons, og som ikke vågner op inden for 5-6 døgn, kan det således overvejes at gentage undersøgelsen (Tabel 2).

###0114005202##

BILLEDDIAGNOSTISKE UNDERSØGELSER

Billeddannende undersøgelser af hjernen som led i prognosevurdering efter et hjertestop har tidligere hovedsageligt været foretaget med CT af cerebrum (CTC).

Der er gennemført mange mindre MR-studier inden for de seneste år, og der foreligger studier, som viser, at MR-skanning af cerebrum kan bruges som beslutningsstøtte i den samlede prognosevurdering [23, 24]. Der anbefales kvantitativ vurdering af de iskæmiske forandringer ud fra diffusion weighted imaging/the apparent diffusion coefficient.

Det anbefalede tidsvindue for tidlig MR-skanning af cerebrum er fra 24 timer til (5-)7 døgn efter ROSC. MR-skanning af cerebrum før 24 timer efter ROSC kan være misvisende pga. hypoperfusion [25]. Ved en skanning efter (5-)7 døgn kan der ses en pseudonormalisering af diffusion weighted imaging-værdier. MR-skanning af cerebrum bør af tolkningsmæssige årsager ikke udføres under igangværende hypotermibehandling [25].

For både CT og MR-skanning gælder det, at diffust ødem er korreleret til dårligt udfald efter hjertestop, men på nuværende tidspunkt findes der ikke sikker evidens for forandringer, som selvstændigt prædikterer udfald med tilfredsstillende sikkerhed.

CTC kan anbefales med differentialdiagnostisk sigte tidligt i et forløb for at udelukke anden intracerebral årsag til koma, hvis anamnesen tilsiger, at der kan være mistanke om dette.

CTC kan også overvejes med prognostisk sigte senere i forløbet, i givet fald som beslutningsstøtte
til andre mere robuste prognostiske markører. MR-skanning af cerebrum kan overvejes som beslutningsstøtte hos patienter med manglende opvågning efter et hjertestop.

CT og MR-skanning må anses for at være supplerende i den samlede prognosevurdering (Tabel 3).

###0114005203##

BIOMARKØRER

Adskillige potentielle biomarkører er undersøgt mhp. deres anvendelighed i den neurologiske prognosticering af patienter, der er genoplivet efter hjertestop. De to mest lovende og bedst undersøgte er neuronspecifik enolase (NSE) og S-100B [26]. En skæringsværdi for dårligt udfald for NSE over 33 mikrogram/l er tidligere blevet anbefalet [9] på baggrund af et stort multicenterstudie, som overvejende er udført med patienter, der ikke var TH-behandlede [27].

TH nedsætter den prognostiske værdi af både NSE og S-100B [28]. Ud fra den foreliggende evidens, som er gennemgået nærmere i vores guideline, kan ingen af dem alene lægges til grund for en sikker forudsigelse af dårlig prognose hos TH-behandlede patienter med hjertestop pga. divergerende rapporterede skæringsværdier.

For nuværende må biomarkørerne betragtes som et forskningsværktøj. Der er behov for yderligere undersøgelse af optimale prøvetagningstidspunkter samt den prognostiske betydning af både absolutte værdier og den tidsmæssige udvikling.

ETISKE OVERVEJELSER

Uventet hjertestop er en begivenhed med store konsekvenser også for de pårørende. Usikkerheden efter en succesfuld genoplivning er en stor belastning, især når patienten forbliver bevidstløs. Unødvendig forlængelse af udsigtsløs behandling er uetisk over for patienten, belastende for de pårørende og en samfundsøkonomisk belastning.

Af og til er beslutningen om ophør af yderligere behandling enkel, men ofte er beslutningen betydeligt mere kompliceret [29]. Sundhedsstyrelsen har i sin vejledning 9025 af 17. januar 2014 om fravalg af genoplivning præciseret den behandlingsansvarlige læges ansvar og mulighederne for ophør med livsforlængende behandling.

###0114005204##

REKOMMANDATIONER

Vi rekommanderer på baggrund af en litteraturgennemgang, at prognosticering af cerebralt udfald hos patienter med manglende opvågning efter hjertestop typisk først kan gennemføres 72 timer efter ROSC eller opnået normotermi ved TH-behandling og hos patienter, som ikke længere er påvirkede af sedativa eller andre reversible metaboliske tilstande [8, 9, 11]. EEG og især SSEP-undersøgelse er vigtige progno-
stiske markører i forhold til cerebralt udfald hos komatøse patienter med hjertestop også efter TH-behandling. Ikkereaktivt EEG, burst-suppression, elektroencefalografisk status epilepticus og bilateralt fravær af N20-respons på SSEP er stærke prædiktorer for negativt cerebralt udfald. Manglende pupillysreflekser eller corneareflekser 72 timer efter normotermi er ligeledes robuste prognostiske parametre for dårligt udfald. Undersøgelserne bør foretages tidligst 48-72 timer efter ROSC eller opnået normotermi. Patienter, som 72 timer efter opnåelse af normotermi og ophør af sedation, ikke viser tegn på opvågning, men har bevarede hjernestammereflekser, N20-respons på SSEP og reaktivitet målt på EEG, udgør en vanskelig klinisk situation. I disse tilfælde findes der ingen sikker evidens at støtte sig til. En beslutning om ophør eller fortsættelse af livsforlængende behandling vil, som i mange andre situationer, skulle baseres på en lægelig vurdering, der inddrager patientens alder, funktionsniveau, komorbiditet, varighed af hjertestoppet og et evt. livstestamente. Billeddannende undersøgelser som MR-skanning af cerebrum vil ofte kun kunne understøtte beslutningen. En eksakt generel observationstid er umulig at angive, men hos denne patientgruppe vil det være rimeligt at forlænge tiden ud over 72 timer efter normotermi. Ved fortsat manglende tegn på opvågning vil man i praksis overveje ekstubation og indstilling af aktiv behandling
3-5 dage efter normotermi og ophør af sedation.

Der er ingen evidens for, at de undersøgelser,
der er nævnt i denne artikel, enkeltvis med sikkerhed kan prognosticere det neurologiske udfald hos den enkelte patient. Det anbefales at have en multimodal tilgang til patienten med kombination af flere prognostiske parametre under hensyntagen til det konkrete patientforløb.

En mere uddybende gennemgang af evidensbærende litteratur findes i originale guidelines udført af arbejdsgruppen [30].

Korrespondance: Emilie Ramberg, Anæstesiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre. E-mail: eram12@live.dk

Antaget: 19. marts 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 30. juni 2014

Taksigelse: Birger Johnsen, Flemming W. Bach og Lorenz Oppel takkes for
neurofysiologisk/neurologisk konsulentarbejde.

Interessekonflikter: ingen.