Vurdering af skrøbelighed styrker beslutningstagning om behandlingsniveau og palliativ indsats

Et stigende antal ældre indlægges med kompleks multisygdom og udgør samtidig en heterogen gruppe med stor variation i ressourcer, sygdomme, funktionsevne og ønsker. Mange lever med en høj grad af skrøbelighed, hvilket har afgørende betydning for prognose, behandlingsvalg og livskvalitet. I akutte situationer skaber dette etiske dilemmaer med behov for tidlig sundhedsfaglig vurdering af skrøbelighed for at sikre tilpassede og meningsfulde forløb med respekt for patientens behov.

Stillingtagen til behandlingsniveau, beslutning om behandlingsophør og opstart af palliative indsatser bør ske i hele sundhedsvæsenet, men samtalen kan være svær at indlede, og beslutningerne kræver et samlet skøn, hvor autonomi, værdighed, fælles beslutningstagen og vurdering af skrøbelighed indgår [1-3].

Denne artikel belyser, hvordan systematisk vurdering af skrøbelighed kan styrke etisk og personcentreret beslutningstagning, forebygge både over- og underbehandling samt understøtte rettidig palliativ indsats. Tilgangen kan desuden styrke det tværsektorielle og tværprofessionelle samarbejde om ældre patienter med palliative behov.

Skrøbelighed som systematisk vurderingsredskab

Skrøbelighed er et klinisk syndrom, der karakteriseres ved et samspil mellem fysisk og psykisk helbred, kognitiv funktion, ressourcer og sociale faktorer. Tab på et eller flere af disse parametre øger sårbarhed og medfører øget risiko for funktionstab ved selv mindre belastninger såsom banale infektioner [1, 4, 5]. Stigende alder giver øget risiko for skrøbelighed, men langtfra alle ældre lever med skrøbelighed. Skrøbelighed er definitorisk en fluktuerende og dynamisk tilstand og bør løbende vurderes. Et valideret redskab hertil er Clinical Frailty Scale (CFS), som er anerkendt, valideret og i stigende grad anvendt i Danmark på tværs af sektorer [1, 6].

Der er i valideringsstudiet af CFS vist signifikant sammenhæng mellem CFS-score og mortalitet, og man har i et andet studie vist, at patienter, der blev henvist til intensiv behandling, men ikke kunne tilbydes dette, havde signifikant højere CFS-score og tremånedersmortalitet sammenlignet med patienter, der kunne tilbydes intensiv behandling [6, 7]. Dette understøtter relevansen af systematisk skrøbelighedsvurdering som beslutningsstøtte i forhold til vurdering af prognose og afvejning af, hvornår behandlingsbyrden overstiger den forventede gevinst og leder til overbehandling. Sammenholdt med patientens individuelle ønsker kan skrøbelighedsvurderingen lette skiftet fra kurativt intenderet behandling til overvejende lindrende behandling.

Det er en vigtig pointe, at vurderingen af skrøbelighed bruges som beslutningsstøtte og ikke som en automatisk begrænsning af behandlingstilbud eller fravalg af specifikke procedurer eller behandlinger. Det er tidligere vist, at læger giver mindre invasive behandlinger til patienter lige efter en rund fødselsdag end dem lige før uden andet klinisk grundlag [8]. Denne »ageisme« baseret på kronologisk alder skal ikke erstattes af »frailisme«, dvs. diskrimination på baggrund af høj skrøbelighed [9] (Figur 1).

Palliation i den akutte kontekst

Beslutningstagning om behandlingsintensitet udfoldes ofte i akutte og semiakutte hospitalssituationer præget af akut i kronisk-sygdom, funktionstab og usikker prognose. Den enkelte patient repræsenterer unikke, komplekse og foranderlige behov, ressourcer og værdier af betydning for lindring og livskvalitet ved livets afslutning, hvilket gør stillingtagen til behandlingsniveau til en krævende klinisk og etisk opgave. Man har i en rapport vist, at op til 40% af døende ældre borgere indlægges på hospitalet inden for de sidste 30 dage af deres levetid [10]. Tilsvarende er ca. 20% af akut indlagte ældre borgere fuldstændig immobiliserede ved indlæggelsen, og en betydelig andel har en forventet kort levetid på dage eller måneder [11]. Samtidig har en rapport udarbejdet af Ældre Sagen i 2018 vist, at kun omkring 2% har et ønske om at dø på hospitalet [12].

I den akutte kontekst er der ofte begrænset tid til at etablere en relation til patienten og opnå indsigt i dennes værdier og præferencer. Klinikeren kan stå over for patienter, hvor palliative behov ikke tidligere er afdækket, og hvor der ikke foreligger en forhåndstilkendegivelse eller behandlingsplan. Det akutte forløb kan dermed blive præget af beslutninger truffet under tidspres og med ufuldstændig information. Tidlig identifikation af skrøbelighed og palliative behov allerede ved modtagelsen kan bidrage til at undgå uhensigtsmæssige og potentielt belastende interventioner samt sikre, at den videre behandling tilpasses patientens situation og ønsker (Tabel 1).

Det skal understreges, at den palliative indsats bør indtænkes parallelt med den sygdomsrettede indsats og ikke begrænses til de sidste uger.

Den patientcentrerede vurdering

Systematisk skrøbelighedsvurdering kan også bruges til at fremme mere meningsfulde og patientcentrerede forløb. Frem for at fokusere alene på fysiologiske behandlingsmål kan skrøbelighedsvurdering bruges til at fokusere på, hvad der er meningsfuldt for patienten. Det kan f.eks. være evnen til at klare dagligdagsaktiviteter eller deltagelse i sociale relationer. Patientens identitet, præferencer og livshistorie er helt central for at opretholde værdighed og kontinuitet i udredning, pleje og behandling. Når patientens værdier og egne mål forankret i funktionsevne og livskvalitet integreres i behandlingsplanen, er denne associeret med højere patienttilfredshed, færre unødvendige interventioner og oplevet kvalitet [13].

Skrøbelighedsvurderingen kan være udgangspunktet for at initiere en samtale, f.eks. hos mennesker, der lever med moderat eller højere skrøbelighed (CFS ≥ 6), som også anbefalet af DSAM [1]. Selve samtalen kan f.eks. struktureres som i den medmenneskelige samtale, hvor elementer som værdighed, valg og håb indgår [14].

For ældre patienter, hvor der er palliative behov, kan relevante informationer for en patientcentreret vurdering opnås ved en »palliativ behovsvurdering«. Her udfylder patienten det nationalt anbefalede PRO Palliation (»Lindring og livskvalitet«), der giver en holistisk, dvs. fysisk, psykisk, psykosocial, eksistentiel, vurdering af patientens behov [15]. Svarene fra patienten uddybes i en efterfølgende samtale, hvor relevante palliative indsatser kan identificeres og prioriteres ud fra patientens præferencer.

Etiske principper i beslutningstagning

Skrøbelige ældre patienter har øget risiko for morbiditet og mortalitet samt en høj symptombyrde [15]. Der er stigende opmærksomhed på palliativ indsats som en del af patientcentreret pleje for denne population, med WHO’s anbefaling om tidlig integration af palliation i sundhedssystemet [14-17].

Det er vist, at patienters oplevelse af den sidste tid kan være forbundet med følelsen af en manglende integritet hos individet [18]. Tilgangen til den alvorligt syge patient med kort forventet levetid bør være tværprofessionel, personcentreret og holistisk [19], hvor hensynet til autonomi, værdighed og retfærdighed balanceres med et realistisk behandlingsperspektiv og mellemmenneskelig viden genereret igennem relation til patient og pårørende [19-21].

Nyere litteratur peger på, at palliation bør overvejes ved vedvarende funktionstab, stigende hospitalskontakter og ukontrollerede symptomer [17]. En palliativ tilgang kan styrke kommunikationen med patienter og pårørende, afklare mål for behandling og omsorg, optimere smerte- og symptomlindring samt adressere psykosociale og eksistentielle behov [13, 16, 17]. F.eks. fungerer advance care planning som et centralt redskab til at synliggøre patientens værdier og præferencer på tværs af sektorer og over tid [22]. Det er dog væsentligt at anerkende, at patienter og pårørende kan opleve ambivalens i forhold til samtaler om livets afslutning [23]. Ønsker og præferencer kan ændre sig i takt med sygdomsudviklingen, og der kan være uoverensstemmelse mellem patientens og de pårørendes holdninger til behandlingsintensitet og foretrukket dødssted [24].

Denne kompleksitet understreger behovet for en fleksibel og løbende dialog frem for en enkeltstående samtale. En palliativ helhedsvurdering er derfor central i en personcentreret tilgang til skrøbelige ældre. Dette perspektiv harmonerer med »care that fits«-tilgangen, hvor behandling tilpasses patientens unikke situation og prioriteringer i hverdagslivets kontekst [25].

Palliation som led i en personcentreret tilgang kan ud over at sikre de rette lindrende indsatser sandsynligvis bidrage til en reduceret risiko for overbehandling, som er velkendt blandt skrøbelige ældre, særligt i akutte forløb med høj diagnostisk og terapeutisk intensitet [17, 20]. Etisk set kræver dette, at klinikere så vidt muligt balancerer princippet om at gøre godt og ikke gøre skade, dvs. hvornår behandling forventes at gavne, og hvornår byrden overstiger den forventede gevinst [20]. Tidlige og rettidige, ofte gentagne samtaler om mål for behandling og forventningsafstemning med patient og pårørende kan være en central strategi mod både over- og underbehandling [17, 22]. Konsekvensen af ikke at tilbyde en adækvat basal palliation på tværs af sundhedssektoren kan være, at patienterne ikke får optimal lindring, hvilket forringer patienternes livskvalitet, lægger en unødvendig byrde på pårørende og øger hyppigheden af unødvendige indlæggelser og overbehandling [26, 27].

I et lighedsperspektiv er det vigtigt at være opmærksom på, at adgangen til palliativ indsats ikke er ens for alle. Man har i et britisk review påvist, at socioøkonomiske faktorer kan påvirke både identificering af palliative behov og adgang til tilbud gennem en kompleks række af patient- og systemrelaterede faktorer [24]. Selv om evidensen primært stammer fra en britisk kontekst, understreger dette behovet for opmærksomhed på mulige barrierer og et eventuelt behov for f.eks. aktiv opsporing, tilpasset kommunikation og støtte til sårbare patienter.

Praktiske anbefalinger og forskningsperspektiver

DANFRAIL har indført CFS som fast skrøbelighedsvurdering ved akut indlæggelse, hvilket er et stort skridt den rigtige vej. Tabel 2 giver bud på praktiske anbefalinger.

Eksisterende studier af palliativ indsats hos ældre er få eller metodisk begrænsede, og de fleste anvender ikke validerede skrøbelighedsmål som CFS [28]. Der mangler randomiserede studier af effekten af systematisk skrøbelighedsvurdering og tidlig palliativ indsats. Fremtidig forskning bør også belyse ældres og pårørendes oplevelser, integration af CFS tværsektorielt, risikoen for »frailisme« samt ulighed i adgang til palliation.

Konklusion

Ældre patienter, der lever med multisygdom og skrøbelighed, udgør en voksende patientgruppe, hvor prognose, behandlingsnytte, funktionsevne og livskvalitet varierer betydeligt. Systematisk vurdering af skrøbelighed med et valideret redskab som CFS kan fungere som et klinisk og etisk beslutningsstøtteredskab, der kan bidrage til afklaring af behandlingsniveau, forebygge både over- og underbehandling og understøtte rettidig palliativ indsats. Yderligere randomiserede studier er dog nødvendige for at dokumentere effekten fuldt ud.

Særligt i den akutte kontekst, hvor beslutninger ofte træffes under tidspres og med begrænset kendskab til patienten, kan tidlig identifikation af skrøbelighed og palliative behov bidrage til at undgå overbehandling. Når skrøbelighed anvendes som beslutningsstøtte frem for som eksklusionskriterium, kan klinikeren indlede en dialog med patienten, tilpasse behandling til patientens egne mål og præferencer og dermed sikre mere personcentrerede og værdige forløb. Det kræver anerkendelse af, at patientens ønsker kan ændre sig over tid, og at samtalen om livets afslutning ofte må gentages.

Tværfagligt samarbejde, strukturerede samtaler om palliative behov og behandlingsmål samt dokumentation på tværs af sektorer er centrale forudsætninger for at integrere denne tilgang i praksis. Samlet kan skrøbelighedsvurdering bidrage til bedre kvalitet og mere meningsfulde, sammenhængende forløb for ældre patienter i det akutte sundhedsvæsen.