Walk-in-spirometri-pilotundersøgelse til tidlig opsporing af kronisk obstruktiv lungesygdom

Introduktion: I Danmark anvendes årligt ca. 10% af de samlede sygehus- og sygesikringsomkostninger til behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), og der er udsigt til en drastisk stigning i nær fremtid. Vi har i samarbejde med Danmarks Lungeforening afprøvet en model for tidlig opsporing af KOL ved hjælp af lungefunktionsmåling.

Materiale og metode: I alt 344 personer i Århus og omegn tog imod et anonymt tilbud om en gratis walk-in -spirometriundersøgelse i SundhedsCenter Århus, og 291 af disse udfyldte et spørgeskema. I alt 135 rygere og/eller personer med nedsat lungefunktion mødte frem til den anden undersøgelse med fornyet spirometrimåling og et uddybende spørgeskema. Personer med KOL blev stadieinddelt i henhold til retningslinjerne fra Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD).

Resultater: 61% af de fremmødte var kvinder på 60 år og derover. 43% havde en normal lungefunktionsmåling ved første undersøgelse. Kun hver fjerde med KOL vidste i forvejen, at de var lungesyge. 33% af de fremmødte ville være gået til egen læge for at få lungerne undersøgt. Rygestopsfrekvensen mellem de to undersøgelser var 11-16%.

Konklusion: Ved det anvendte walk-in -design kan man med et relativt beskedent resurseforbrug opspore en stor gruppe personer med uerkendt mild til moderat KOL og samtidig motivere til rygestop. Det er for tidligt at udtale sig om, hvorvidt rygestoppet er af varig karakter.

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en lungesygdom, der er karakteriseret ved en kronisk betændelsestilstand i luftvejene, som over tid medfører tiltagende luftvejsobstruktion og dermed gradvis reduktion af lungefunktionen. Tobaksrygning er den største risikofaktor for udvikling af KOL, og omkring 40% af alle rygere udvikler med tiden sygdommen [1]. Symptomerne udvikler sig langsomt ofte over flere år. Mange vænner sig til deres symptomer, hvorfor den første lægekontakt og diagnose oftest først stilles, når lungefunktionen er betydeligt nedsat.

Baggrunden for denne undersøgelse er, at KOL på verdensplan er en af de hyppigste årsager til sygelighed og død, og at andelen af KOL-patienter forventes at være stigende [2-4]. Til trods herfor foreligger der på verdensplan endnu kun meget få undersøgelser vedrørende tidlig opsporing af KOL [5].

I en nylig prævalensundersøgelse på baggrund af 4. Østerbroundersøgelse fra 2001-2004 anslås, at der i Danmark findes ca. 440.000 KOL-patienter i henhold til de internationale KOL-klassifikationer fra Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) [6, 7]. Af disse kender vi kun en brøkdel - helt overvejende de sværest syge.

I Danmark anvendes årligt ca. 10% (tre milliarder kroner) af de samlede sygehus- og sygesikringsomkostninger til behandling af patienter med KOL [8], og derfor er det nødvendigt at fokusere på, hvordan de fremtidige sundhedsudgifter (om 10-15 år) kan begrænses ved at forhindre, at patienter med henholdsvis mild og moderat KOL progredierer til moderat/svær KOL.

Formålet med denne undersøgelse var at opspore personer, som havde uerkendt KOL og personer, som var i risiko for at udvikle KOL senere i livet samt om muligt at påvirke dem til rygestop.

Midlet er en spirometri, også kaldet en lungefunktionsmåling, som er den undersøgelse, man bruger til at stille diagnosen KOL med.

Danmarks Lungeforening har i 2005/2006 -tilbudt gratis lungefunktionsmåling efter et

walk-in -koncept [9]. I samarbejde med Danmarks Lungeforening har vi afprøvet en udvidet walk-in -model for tidlig opsporing af KOL. De første undersøgelsesresultater er gengivet i denne artikel.

Materialer og metode

I alt 12 gange i perioden fra januar 2007 til marts 2008 (fraset juli og august 2007) kunne borgere i Århus og omegn den første mandag i måneden mellem kl. 16 og kl. 18 komme ind direkte fra gaden og få foretaget en gratis spirometriundersøgelse i sundhedscentret i Jægergårdsgade 97, 8000 Århus C. Tilbuddet, som primært var rettet mod rygere og eksrygere, blev formidlet via annoncer i Århus Onsdag, en lokal gratisavis. Hver gang var der to sygeplejersker og en læge til stede.

I alt 344 personer tog imod tilbuddet. De første 53 personer blev anonymt registreret med højde, alder, køn og spirometridata. Data for disse personer indgår alene i opgørelsen over lungefunktionsresultaterne. De resterende 291 personer fik udleveret et spørgeskema og blev bedt om at oplyse navn, adresse og telefonnummer, såfremt de var interesserede i en evt. genindkaldelse.

Alle rygere og alle med en unormal spirometri blev genindkaldt til en fornyet spirometri fire til seks måneder efter første undersøgelse (af 202 personer angav 189 kontaktdata). Når rygere også blev genindkaldt, var det for at kunne registrere, om de i mellemtiden var stoppet med at ryge, og hvis det ikke var tilfældet, at forsøge at påvirke dem til rygestop.

Til de personer, som ikke reagerede på genindkaldelsen, blev indkaldelsen gensendt. Af de 189 genindkaldte personer mødte 135 personer (71%) frem til anden undersøgelse (se flow chart i Figur 1 ). Ved anden undersøgelse blev der udleveret et udvidet spørgeskema.

Lungefunktionsmålingerne blev udført af trænede lungesygeplejersker. Der blev anvendt elektroniske spirometre af typen EasyOne (ndd Medizin-technik AG, Technoparkstrasse 1 CH-8005 Zürich, Schweiz), og alle fik udleveret en kopi af deres lungefunktionsmåling. Ved hver lungefunktionsmåling blev der udført mindst tre spirometrimålinger. Kriteriet for korrekt udførelse af spirometrien var gennemførelse af mindst to målinger, som afveg mindre end 5% fra hinanden. Den højest målte værdi af både luftvolumen i første udåndingssekund (FEV1 ) og total luftvolumen i en udånding (FVC) blev brugt som absolutte værdier i analysen. FEV1 blev desuden udregnet som procent af den forventede værdi ud fra referenceværdier, der var baseret på en undergruppe af raske aldrigrygere [10].

KOL-stadieinddeling skete iht. GOLD, idet vi dog anvendte spirometrimål uden brug af bronkodilaterende medikamenter:

GOLD stadie 1:

FEV1 /FVC < 70% og FEV1 > 80% af forventet

GOLD stadie 2:

FEV1 /FVC < 70% og FEV1 50-80% af forventet

GOLD stadie 3:

FEV1 /FVC < 70% og FEV1 30-50% af forventet

GOLD stadie 4:

FEV1 /FVC < 70% og FEV1 < 30% af forventet

Personer med normal spirometri blev rubriceret som raske uden hensyntagen til, om de havde eventuelle risikofaktorer, og/eller om de havde kroniske lungesymptomer. Personer, som ikke opfyldte ovenstående kriterier for KOL, men som havde en unormal spirometri, blev rubriceret som potentielt lungesyge. Alle personer med en unormal lungefunktion blev samtidig tilbudt en uddybende samtale med en læge med lungemedicinsk erfaring. Disse personer blev endvidere mundtligt opfordret til at kontakte deres praktiserende læge, og fik til det formål udleveret et standardbrev med henblik på stillingtagen til nærmere udredning, medicinering m.m. Alle rygere blev tilbudt en kort, motiverende rygestopsamtale i forlængelse af spirometrimålingen ved såvel første som anden undersøgelse.

Projektet blev anmeldt til og godkendt af Datatilsynet. Endvidere blev Lægemiddelstyrelsen og Videnskabsetisk Komité i Region Midtjylland kontaktet. Begge instanser fandt, at der ikke var basis for en egentlig anmeldelse.

De statistiske beregninger blev foretaget vha. MS Office 2003, Excel Pivottabeller.

Resultater

Tabel 1 viser grundkarakteristika fra første undersøgelse (344 personer).

66% var over 60 år, 61% var kvinder og aldersgennemsnittet var 62,6 år med spredning fra 20 til 90 år og uden signifikant forskel i alder mellem kønnene. Med hensyn til rygerstatus var fordelingen 24% aldrigrygere, 41% eksrygere og 35% rygere. Der var lidt flere kvindelige aldrigrygere (27%) sammenlignet med andelen hos mændene (20%).

Blandt rygere var ønsket om rygestop mere udtalt hos mændene (71%) end hos kvinderne (58%). Ved anden undersøgelse ønskede lige mange kvinder og mænd rygestop, nemlig 53% (32 ud af 60 personer). 35% af de adspurgte anførte, at de havde planer om kontakt til deres egen læge inden for de kommende seks måneder for at få deres lunger undersøgt.

Kun 24% af dem, som fik konstateret KOL, havde i forvejen en kendt lungesygdom. Blandt personer med svær eller meget svær KOL vidste 73% (ti ud af 13 personer), at de havde en lungesygdom. I gruppen med moderat KOL vidste 35% (17 ud af 51 personer), at de var lungesyge, mens kun 5% (tre ud af 63 personer) i gruppen med mild KOL var vidende herom.

I Tabel 2 er alle personer fra henholdsvis første og anden undersøgelse (344 personer) vist iht. resultatet af deres lungefunktionsmåling med angivelse af antal pr. gruppe og i procent for begge køn. Ved første undersøgelse viste lungefunktionsmålingerne, at 43% var raske, 5% kunne ikke gennemføre anvendelig spirometri, og 9% blev placeret i gruppen potentielt lungesyge. 21% havde mild KOL svarende til GOLD 1, 17% havde moderat KOL svarende til GOLD 2, og 5% havde svær eller meget svær KOL svarende til GOLD 3+4.

Det fremgår endvidere, at andelen af personer, som ved første undersøgelse oplyste, at de fik lungemedicin, udgjorde 3% i gruppen med raske, 5% i gruppen med mild KOL, 25% i gruppen med moderat KOL og 63% i gruppen med svær til meget svær KOL. Blandt de potentielt lungesyge fik 13% lungemedicin, og gennemsnittet for alle grupperne er 11%. Da andelen af personer, som svarede ved ikke , eller som ikke blev adspurgt, udgjorde op til 43%, skal tallene tages med et vist forbehold. En tilsvarende om end knap så markant sammenhæng sås imidlertid i anden undersøgelse, hvor andelen af ved ikke samlet set kun var 13%.

Tabel 3 viser fordelingen af personer med nyopdaget KOL ved første undersøgelse iht. GOLD, køn og alder. Der var i alt 70 personer med en obstruktiv spirometri ved første undersøgelse, som havde svaret nej på spørgsmålet om kendt lungesygdom forud for undersøgelsen (jf. Tabel 1 nederst). Som det fremgår, var der 11 personer under 60 år, og disse personer havde kun mild KOL svarende til GOLD 1. I alt 42 personer var mellem 60 og 74 år, og disse personer havde enten mild eller moderat KOL svarende til GOLD 1 og 2. I alt 17 personer var fra 75 år og opefter, og disse personer var fordelt på alle sværhedsgrader med hensyn til KOL svarende til GOLD 1-4.

Herudover fandt vi, at 7% af de fremmødte kvinder ved anden undersøgelse (tre ud af 41 personer) og 27% af de fremmødte mænd (otte ud af 30 personer) var stoppet med at ryge i tiden mellem de to undersøgelser. Heraf sagde otte personer, at rygestoppet var begrundet i deltagelsen i første undersøgelse. Dette giver en rygestopfrekvens på mellem 11% (11 ud af de 101 rygere, som deltog i første undersøgelse) og 16% (11 ud af de 71 rygere som også deltog i anden undersøgelse).

Af de 135 personer, som deltog ved anden undersøgelse, fandt 126 personer tilbuddet om anonym undersøgelse godt og anbefalelsesværdigt (93%). En enkelt person syntes ikke godt om tilbuddet (1%), mens otte personer ikke svarede (6%).

Ved anden undersøgelse oplyste 28% af de fremmødte (38 ud 135), at de havde været ved egen læge siden første undersøgelse, hvilket er overensstemmende med den andel, som ved første undersøgelse angav planer om et fremtidigt lægebesøg (jf. Tabel 1). 50% sagde, at besøget var direkte foranlediget af første undersøgelse (19 ud af 38 personer). Yder-ligere 21% havde planer om et fremtidigt lægebesøg inden for seks måneder efter anden undersøgelse (29 ud af 135 personer). Bortset fra enkelte studerende og erhvervsaktive var stort set alle fremmødte pensionister.

Diskussion

Projektet har været en stor PR-mæssig succes. Der kom mange, de stod gerne i kø, og de fandt det anbefalelsesværdigt.

En væsentlig grund er uden tvivl, at tilbuddet var anonymt og uforpligtende. Mange har en forestilling om, at de hos egen læge vil blive mødt med en fordømmende holdning, hvorfor de undlader at tage kontakt.

Vi fik diagnostiseret mange med uerkendt mild og moderat KOL med et beskedent resurseforbrug (12 3 2 timer), som det også var tilfældet i Backer et als undersøgelse [9].

Vi overestimerer nok antallet af personer med mild og til dels moderat KOL, idet der ikke anvendes bronkodilaterende medicin; men da målet er at forebygge og at opdage KOL på et så tidligt stadie som muligt, således at der er tid til at motivere til rygestop og til at intervenere, er dette en acceptabel konsekvens.

Vi har konstateret en opløftende høj rygestopfrekvens på 11-16%.

Det faktum, at 63% ved første undersøgelse overvejer rygestop, viser, at vi har fat i en potentielt meget påvirkelig gruppe. Kun 21% siger, at de ikke overvejer rygestop.

Om rygestoppet er varigt, og om frekvensen holdes, falder eller stiger over tid er interessant, og vi planlægger derfor en opfølgning om et års tid med henblik på at besvare netop dette spørgsmål.

Det tyder på, at man til dels kan påvirke, hvem der henvender sig til egen læge.

Af de personer, som ved første undersøgelse havde planer om et fremtidigt lægebesøg, havde knap halvdelen af de fremmødte fra denne gruppe været ved lægen ved anden undersøgelse (22 personer ud af 46 - de øvrige 24 havde ikke været ved lægen).

Af gruppen, som ikke havde planer om et fremtidigt lægebesøg ved første undersøgelse, havde 16% af de fremmødte ved anden undersøgelse været ved lægen (12 ud af 75 personer), og en tredjedel (fire ud af 12 personer), som havde svaret ved ikke, havde været ved lægen ved anden undersøgelse.

Blandt dem, som efter første undersøgelse rent faktisk havde været hos egen læge, og som kom igen til anden undersøgelse, og blandt dem, der ved anden undersøgelse havde planer om at opsøge egen læge, udgør de raske kun 25%, hvorimod halvdelen af dem med KOL - uafhængigt af sværhedsgrad - og af dem med potentiel lungesygdom har været eller planlægger besøg hos egen læge på grund af deres lunger.

På grund af den lave svarprocent og spørgsmålets vigtighed, kræver det selvstændige undersøgelser at belyse dette nærmere.

Procentandelen af medicinerede i de enkelte GOLD-klasser forekommer at være i underkanten, idet det som minimum må forventes, at andelen af medicinerede svarer til andelen med kendt lungesygdom.

Dette er imidlertid ikke helt tilfældet, men det kan skyldes manglende indrapportering.

Med det anvendte walk-in -design fik vi ligesom i [9] fat i en selekteret population, der hovedsageligt bestod af lidt ældre kvinder.

Kun godt hver tredje person var i den primære målgruppe, aktive rygere. Hver fjerde spirometri blev lavet på aldrigrygere, og er dermed for praktiske formål uinteressant. Det er indlysende, at man skal forsøge at målrette eventuelle fremtidige tiltag mod aktive rygere, således at forholdet mellem indsats og udbytte optimeres.

Samlet set finder vi tilsvarende resultater mht. KOL-sværhedsgrad og rygestopsfrekvens, som man har gjort i de relativt få lignende undersøgelser, som findes på verdensplan [5].

Dog er vi er ganske uenige i en nylig stor Cochraneanalyses konklusion: at KOL-screening vha. spirometri overvejende finder milde og moderate tilfælde af KOL, og at disse personer ikke får helbredsmæssige fordele af at kende deres diagnose [5], idet hele ideen jo netop er at finde folk, så tidligt som muligt (jf. punkt to i diskussionen); men vi erkender samtidig, at det er overordentlig svært at måle effekten af et tiltag som vores, idet et eventuelt resultat udmønter sig over en årrække.

Der er i høj grad brug for handling, og vi vil opfordre til flere (og større) spirometriundersøgelser med følgende anbefalinger:

For at nå ud til de unge, folk i risikoerhverv og folk med lav socialklasse, er det i høj grad nødvendigt at målrette tilbuddet - f.eks. med en spirometristand på udvalgte uddannelsesinstitutioner, på udvalgte arbejdspladser med mange ufaglærte og/eller med høj forekomst af rygere, samt i boligområder med lav gennemsnitsindkomst, idet der i løbet af de sidste ca. 35 år er opstået en markant og fortsat voksende social skævhed i tobaksforbruget. Målt i procentpoint er der således dobbelt så mange daglige rygere og tre gange så mange storrygere blandt ufaglærte som blandt højere funktionærer [11, 12].

Anders Løkke , Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Silkeborg, DK-8600 Silkeborg. E-mail: aloekke@gmail.com

Antaget: 8. marts 2009

Interessekonflikter: Projektet er finansieret af Danmarks Lungeforening samt af midler fra Sundhedsministeriets rådighedspulje.

Anders Løkke har modtaget konsulenthonorar fra Boringer Ingelheim/Pfizer og AstraZenica på mindre end 25.00 kr. fra hver.