Watchful waiting ved ventral- og ingvinalhernier

Operation for hernie er blandt de hyppigst udførte kirurgiske indgreb i Danmark med ca. 15.000 operationer årligt [1]. Prævalensen af abdominalhernier er 1,7% i alle aldersgrupper og 4% i gruppen over 45 år [2]. Ingvinalhernier er de hyppigste med en livstidsrisiko for mænd på 27% og 3% for kvinder [3]. Traditionelt er de fleste hernier blevet opereret pga. symptomer og i nogle tilfælde pga. frygt for inkarceration, men nyere studier har sandsynliggjort, at såkaldt watchful waiting kan være en valgmulighed hos udvalgte patienter [4]. Der er på nuværende tidspunkt ingen klare retningslinjer for, hvornår patienter med ventral- eller ingvinalhernier bør henvises til kirurgisk vurdering eller blot kan følges med watchful waiting.

Formålet med denne artikel er på baggrund af den nyeste viden at belyse mulighederne for watchful waiting ved ventral- og ingvinalhernier og dermed give anbefalinger om, hvornår patienter med hernier bør henvises til kirurgisk vurdering.

VENTRALHERNIER

Ætiologi og epidemiologi

Ventralhernier kan underinddeles i primære ventralhernier og incisionalhernier. Primære ventralhernier dækker over umbilikale og epigastrielle hernier samt andre mindre hyppige subtyper. Incisionalhernier opstår på steder, hvor der er lavet en incision i forbindelse med et abdominalkirurgisk indgreb (Figur 1). Incidensen af incisionalhernier varierer, alt efter om man har gennemgået åben eller laparoskopisk kirurgi, men det vurderes, at op til 15% af alle patienter, som får foretaget abdominalkirurgi, får et incisionalhernie [5]. Hos voksne skyldes umbilikalhernier oftest øget intraabdominalt tryk pga. overvægt, abdominal distension, ascites eller graviditet. Epigastrielle hernier skyldes defekter i den abdominale midtlinje mellem umbilicus og processus xiphoideus og har sandsynligvis en multifaktoriel ætiologi. Prævalensen af umbilikale og epigastrielle hernier er hhv. 20-50% og 2-4% hos voksne [6].

Komplikationer ved kirurgi

Korttidskomplikationer efter elektiv operation for umbilikale og epigastrielle hernier er sårinfektion, hæmatom, serom og smerter. Langtidskomplikationer er overvejende recidiv og kroniske smerter. Ved elektiv operation for incisionalhernie er korttidskomplikationerne overvejende smerter, serom og paralytisk ileus, mens langtidskomplikationerne er recidiv, kosmetiske gener, kroniske smerter, ubehag og fistler [6]. Ved operation for hernier bruges mesh til forstærkning af bugvæggen, da dette har vist sig at nedsætte risikoen for recidiv med op til 50% [7]. Dog kan brugen af mesh ved operation for både primære ventralhernier og incisionalhernier være associeret med specifikke mesh-relaterede komplikationer i form af f.eks. smerter og sårinfektion [8-11].

Watchful waiting

Litteratur om udbredelsen af watchful waiting ved diagnosticerede ventralhernier er sparsom, og i den hidtidige litteratur har man primært fokuseret på incisionalhernier. I en spørgeskemaundersøgelse blandt 36 herniekirurger estimerede man, at 20% af patienterne med incisionalhernier blev behandlet med watchful waiting [12], og et retrospektivt kohortestudie om incisionalhernier og umbilikale/epigastrielle hernier viste, at 50% af patienterne blev behandlet med watchful waiting [13].

Crossover-raten er et godt mål for succesraten for watchful waiting. En crossover-gruppe defineres her som den gruppe patienter, som initialt tildeles watchful waiting, men som på et senere tidspunkt krydser over og får behandlet deres hernie kirurgisk. Crossover skyldes hyppigst et symptomatisk hernie. Et hernie, som er reponibelt og ikke inkarcereret, kan give symptomer i form af smerter og ubehag samt kosmetiske gener. I et studie fandt man, at femårsrisikoen for at blive opereret for incisionalhernier eller umbilikale/epigastrielle hernier var hhv. 19% og 16% hos patienter i watchful waiting-gruppen, og at der ingen signifikant forskel var i 30-dagesgenindlæggelses-, reoperations- eller mortalitetsraterne på gruppen af watchful waiting-patienter, som senere fik elektiv hernieoperation, og gruppen af patienter, som initialt blev tilbudt operation [13]. I et studie om incisionalhernier fandt man en crossover-rate på 33% efter en medianfollowupperiode på ca. 5,5 år, samt at incidensen af uventet intraoperativ intestinal perforation var signifikant større i crossover-gruppen (13%) end i den primært opererede gruppe (2%) [8].

En bekymring ved watchful waiting-strategien har været, at der i watchful waiting-gruppen muligvis var en større andel af patienterne, som fik behov for akut operation pga. inkarceration, end i gruppen af patienter, som blev opereret initialt. Et studie viste, at femårsrisikoen for behov for akut operation for både incisionalhernier og umbilikale/epigastrielle hernier var 4% [13]. Et retrospektivt kohortestudie om incisionalhernier viste, at 8% af patienterne i watchful waiting-gruppen blev opereret akut pga. inkarceration [8]. Et prospektivt kohortestudie om ventralhernier, hvor hovedparten af patienterne havde incisionalhernier, viste, at incidensen af akutte komplikationer efter en toårig followupperiode var 4,3%, og at sygdomsspecifik livskvalitet var uændret [14]. I de foreliggende studier blev watchful waiting oftest valgt pga. komorbiditeter i form af f.eks. fedme og rygning, og i retrospektive studier er dette formentlig en medvirkende årsag til crossover, når patienterne har tabt sig, er blevet tobaksfrie mv.

INGVINALHERNIER

Ætiologi og epidemiologi

Risikofaktorer for udvikling af primære ingvinalhernier er arv, kontralateralt hernie, køn (8-10 gange oftere hos mænd end hos kvinder), alder (højeste prævalens af ingvinalhernie i 0-5-årsalderen samt i 75-80-årsalderen [15]) og abnorm kollagenmetabolisme. Vigtige tilegnede risikofaktorer er prostatektomi og lavt BMI [16].

Femoralhernier udgør under 5% af de lyskenære hernier, men 35-40% af femoralhernierne bliver ikke diagnosticeret, før patienten indlægges med inkarceration eller ileus [17]. Femoralhernier forekommer hyppigere blandt kvinder end blandt mænd, og den nuværende anbefaling er derfor operation hos alle kvinder med lyskenære hernier [16].

Komplikationer ved kirurgi

Velkendte korttidskomplikationer efter elektiv operation af lyskenære hernier er superficiel sårinfektion, hæmatom, serom og urinretention. Velkendte langtidskomplikationer er kroniske smerter, seksuel dysfunktion og recidiv af herniet. Senkomplikationer kan derudover variere med alderen, hvor f.eks. yngre har større risiko for at få kroniske postoperative smerter, end ældre har [18]. Ved udsættelse af operationen kan der forekomme komplikationer som f.eks. inkarceration med risiko for gangræn, perforation og infektion af peritonealkaviteten [3].

Efter introduktionen af mesh-baserede metoder ved operation af ingvinalhernier er recidivraten faldet betydeligt. Incidensen af kroniske postoperative smerter, defineret som smerter varende > 3 måneder, varierer meget i litteraturen (1,5-54% [19, 20]), men der synes at være konsensus om, at ca. 10% af patienterne kan få kroniske smerter, og ca. 1% får alvorlige kroniske smerter, afhængigt af hvordan det opgøres [16]. Forekoms-ten af kroniske smerter er formentlig lavere efter laparoskopisk end efter åben operation [16].

Watchful waiting

Der er lavet tre randomiserede kliniske studier af watchful waiting ved asymptomatiske eller minimalt symptomatiske ingvinalhernier hos mænd og yderligere to langtidsfollowupstudier (Tabel 1). Her ses relativt høje crossover-rater efter to års followup og en tilsvarende signifikant stigning efter op til ti års followup. Den hyppigste årsag til crossover var øgning i hernierelaterede smerter [21-23]. Der var omtrent lige mange postoperative hernierelaterede komplikationer hos de initialt opererede som hos patienter i watchful waiting-gruppen [21-23], og der var ingen forskel i smertescore og livskvalitet ved toårsfollowup [21, 22]. Der var lave rater af akutte hernierelaterede komplikationer i watchful waiting-grupperne.

DISKUSSION

Ventralhernier

Risikoen for inkarceration har været blandt argumenterne for at behandle asymptomatiske hernier kirurgisk [25]. Studier af ventralhernier viser dog, at risikoen er så lav, at dette ikke bør være et gyldigt enkeltstående argument for operation [13, 14]. Det er på baggrund af den nuværende litteratur på området ikke muligt at udtale sig konklusivt om konsekvenserne af watchful waiting ved ventralhernier. Resultaterne fra de foreliggende studier tyder dog på, at ca. en tredjedel af patienterne bliver opereret på et senere tidspunkt og nogle af disse akut med deraf øget risiko for alvorlige komplikationer. Endvidere vil et ventralhernie formentlig vokse med tiden, hvorved en udsættelse af operation må formodes at indebære en større risiko for komplikationer, men dette er ikke understøttet af data i litteraturen. Ud fra de foreliggende data er det ikke muligt at give en evidensbaseret anbefaling af håndtering af patienter med enten et primært ventralhernie

eller incisionalhernie, men en pragmatisk strategi kan være at tilbyde alle patienter operation, hvis herniet giver gener (Figur 2). Dette indebærer, at patienter med et asymptomatisk eller minimalt symptomatisk ventralhernie ikke henvises til kirurgisk vurdering, men at man informerer grundigt om tegn på inkarceration, og at inkarceration eller tilkomst af gener skal føre til kontakt med sundhedssystemet.

Ingvinalhernier

Udsættelse af operation for lyskebrok ser ikke ud til at være associeret med en betydelig øgning i morbiditet, mortalitet eller akut operation [26], og risikoen for inkarceration ved ingvinalhernier er så lav, at dette ikke bør være et gyldigt enkeltstående argument for operation (Tabel 1). Der er ikke fundet forskel i smerter eller livskvalitet ved primær hernieoperation versus watchful waiting ved asymptomatiske eller minimalt symptomatiske ingvinalhernier, hvorfor watchful waiting vurderes at være en sikker behandlingsstrategi hos disse patientgrupper [21-23].

Selvom der kan sættes spørgsmålstegn ved resultaterne af de randomiserede kliniske studier af watchful waiting ved ingvinalhernier pga. forskelle i studierne og heterogeniteten af patientgrupperne, giver de dog overbevisende evidens for, at de patienter, som henvender sig hos egen læge, højst sandsynligt vil undergå operation af deres hernie på et senere tidspunkt, også selvom deres hernie på konsultationstidspunktet er asymptomatisk eller minimalt symptomatisk. Således bør mandlige patienter, som henvender sig hos egen læge pga. bekymringer om deres ingvinalhernie, rådgives om, at det er sikkert at vælge konservativ behandling med en watchful waiting-strategi, men at de højst sandsynligt vil blive opereret for deres hernie inden for de næste ti år (Figur 3). Op mod to tredjedele af patienterne bliver opereret på et senere tidspunkt pga. progression af smerter [4, 21, 22, 24, 27].

KONKLUSION

Ventralhernier

De foreliggende studier tyder på, at det er sikkert for patienterne at vente med operation af både primære ventralhernier og incisionalhernier, indtil symptomerne giver indikation for operation. Hvis operation ikke er kontraindiceret, vil vi derfor anbefale elektiv operation ved symptomgivende ventralhernier og watchful waiting ved asymptomatiske og minimalt symptomatiske ventralhernier (Figur 2).

Ingvinalhernier

Grundet den relativt høje andel af hernieopererede patienter med kroniske postoperative smerter og den lave rate af inkarcerationer anbefaler vi, at man overvejer watchful waiting hos mænd med asymptomatiske og minimalt symptomatiske ingvinalhernier (Figur 3). Er der symptomer fra herniet, eller er det irreponibelt eller inkarcereret, anbefales operation. Femoralhernier er associerede med højere risiko for inkarceration, og præoperativt kan de klinisk være svære at skelne fra ingvinalhernier. Watchful waiting anbefales derfor ikke hos kvinder med lyskenære hernier (Figur 3).

Korrespondance: Hugin Reistrup. E-mail: hugin@reistrup.com

Antaget: 17. januar 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 28. maj 2018

Interessekonflikter: